脑脉利颗粒调研问卷（患者）

尊敬的患者朋友：您好！感谢您参与本次脑脉利颗粒使用情况调研。本问卷旨在了解您使用该药物的相关体验，您的回答对我们非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
*
1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
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3.
您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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4.
您是否被诊断为缺血性脑卒中（脑梗死）
是
否
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5.
您服用脑脉利颗粒的时长
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
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6.
请对脑脉利颗粒以下方面的效果进行评价（1分表示无效果，5分表示效果显著）
1分（无效果）2分（效果较差）3分（效果一般）4分（效果较好）5分（效果显著）
改善肢体活动能力
改善肢体活动能力
改善语言功能
改善语言功能
改善头晕头痛症状
改善头晕头痛症状
提高日常生活自理能力
提高日常生活自理能力
促进神经功能恢复
促进神经功能恢复
*
7.
您服用脑脉利颗粒期间，是否同时服用其他治疗脑卒中的药物
是
否
*
8.
您在服用脑脉利颗粒期间，是否出现过以下不良反应（可多选，若无请选“无不良反应”）【最少选择1项】
无不良反应
恶心呕吐
胃部不适
头晕
头痛
皮疹
其他
*
9.
如果您出现了不良反应，其严重程度如何
轻微，不影响继续用药
中等，对生活有一定影响
严重，需停药或就医
*
10.
总体而言，您对脑脉利颗粒的满意程度是多少？（0分表示非常不满意，100分表示非常满意）
非常不满意(0)
非常满意(100)
*
11.
您是否会向其他脑卒中患者推荐脑脉利颗粒
肯定会
可能会
不确定
可能不会
肯定不会
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12.
您认为脑脉利颗粒的价格是否合理
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
*
13.
您认为影响您选择脑脉利颗粒的因素有哪些？请将100分分配到以下各项（总和为100）
医生推荐
药物疗效
价格因素
品牌信誉
副作用少
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