糖尿病视网膜病变随访依从性现状及家庭关怀等影响因素调查研究

糖尿病视网膜病变复查依从性现状及影响因素调查研究知情同意书
您好!我们邀请您参加一项关于糖尿病视网膜病变患者复查依从性的调查研究。在您决定是否参加之前,请您仔细阅读以下内容,了解本研究的目的、内容以及您的权利。如有任何疑问,您可以向研究者提出。
一、研究目的本研究旨在了解糖尿病视网膜病变患者复查依从性的现状,并分析医保类型、文化程度、家庭关怀等因素与复查依从性的关系,为今后帮助患者更好地坚持复查提供参考依据。
二、研究内容与流程如果您同意参加本研究,我们将邀请您:填写一份问卷:包括您的基本情况(年龄、文化程度、医保类型等)、复查依从性问卷(CADEES,共25个条目)和家庭关怀度问卷(APGAR,共5个条目)。填写时间约15~20分钟。提供复查记录:研究者将从医院信息系统中查阅您的眼科复查记录,用于评估复查依从性。
本研究为一次性问卷调查,不需要您额外来院,也不会改变您的任何治疗方案。
三、自愿参与原则参加本研究是完全自愿的。 您可以选择不参加,或在任何时候退出,这不会影响您在我院接受正常的医疗服务和医患关系。
四、隐私保护您提供的所有信息将严格保密,仅用于本研究分析。问卷采用匿名方式,不会记录您的姓名。研究数据将由专人保管,仅研究团队成员可接触。研究结果发表时不会出现任何可识别您个人身份的信息。
五、知情同意声明
填写并交回本问卷,即表示您已知晓上述内容并同意参加本研究。
我已仔细阅读以上内容,研究者已向我解释了本研究的目的、内容和我的权利。我有机会提出疑问并得到了满意的答复。我理解参加本研究是自愿的,我可以随时退出而不受任何影响。
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1.
您的性别:
男
女
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2.
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您的文化程度
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4.
您的医保类型
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5.
您的婚姻情况
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6.
您的居住方式(独居/与家人同住)
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7.
您的居住地(农村/城市)
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8.
糖尿病病程
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9.
糖尿病视网膜病变病程
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10.
治疗方案(抗VEGF注射/激光/联合治疗)
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11.
是否有合并症
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12.
我相信自己有能力去看眼科
1=非常不同意,2=不同意,3=不确定,4=同意,5=非常同意 以下题目均为此标准
很不同意
很同意
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13.
我相信我能控制好血糖
很不同意
很同意
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14.
我相信我能按照要求的时间去看眼科
很不同意
很同意
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15.
我可以采取一些措施来预防糖尿病引起的视力损害
很不同意
很同意
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16.
在过去的一个月中我常感到忧伤、沮丧或抑郁
很不同意
很同意
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17.
总有许多事情让我每年检查眼睛变得困难
很不同意
很同意
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18.
我知道许多糖尿病知识及其对健康的影响
很不同意
很同意
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19.
糖尿病眼病可通过眼科检查发现
很不同意
很同意
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20.
糖尿病可导致视功能受损(如阅读困难、驾驶困难等)
很不同意
很同意
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21.
每年进行眼科检查对我有好处
很不同意
很同意
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22.
糖尿病可引起严重的眼部问题
很不同意
很同意
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23.
糖尿病会破坏眼部的血管
很不同意
很同意
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24.
我知道有的人因为得糖尿病而丧失了部分或全部视力
很不同意
很同意
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25.
每年进行一次眼科检查有助于防止视力丧失
很不同意
很同意
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26.
我认为每年接受眼科检查很重要
很不同意
很同意
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27.
即使戴上眼镜,我仍感觉看书、看报有困难
很不同意
很同意
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28.
我的眼睛是健康的
很不同意
很同意
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29.
我想我将会因糖尿病而丧失部分或全部的视力
很不同意
很同意
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30.
患糖尿病的人不太可能得眼病
很不同意
很同意
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31.
当该检查眼睛的时候我会收到医护人员的提醒
很不同意
很同意
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32.
医护人员跟我说了眼科检查的重要性
很不同意
很同意
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33.
我被告知过不要等视力出现了问题才去看眼科
很不同意
很同意
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34.
眼科检查太贵了
很不同意
很同意
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35.
做眼科检查让人很不舒服
很不同意
很同意
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36.
看眼科需花太长的时间
很不同意
很同意
以下问题用于了解您对家庭关怀的满意程度。请根据您的实际感受,在每项描述后选择最符合的选项。答案没有对错之分。
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37.
当我遇到困难时,可以从家人那里得到满意的帮助
0=几乎从来没有,1=有时这样,2=经常这样 以下题目同样标准
几乎从来没有
经常这样
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38.
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
几乎从来没有
经常这样
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39.
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持
几乎从来没有
经常这样
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40.
我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应
几乎从来没有
经常这样
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41.
我很满意家人与我共度时光的方式
几乎从来没有
经常这样
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