义务教育优质均衡发展背景下雅安市乡镇小学留守儿童心理健康现状问卷调查表

亲爱的同学： 你好！这份问卷用来了解你近期的心理状态，答案没有对错之分，所有内容仅用于课题研究，严格保密，不会告知老师、家长。请根据自己真实情况作答，每题只选一个答案，不要漏题、不要反复思考，凭第一感觉选择即可。
*
1.
1. 你的性别
A.男
B.女
*
2.
2. 所在年级
A.1年级
B.2年级
C.3年级
D.4年级
E.5年级
F.6年级
*
3.
3. 是否独生子女
A.是
B.否
*
4.
4. 居住情况
A.隔代居住（和爷爷奶奶住≥6月）
B.单亲居住（和爸爸 / 妈妈一人住≥6月）
C.亲友寄养居住（住舅舅、姑姑、叔叔家≥6月）
D.独居自我监护（自己 / 和兄弟姐妹单独在家住≥6月）
E.寄宿居住（长期住校、宿舍生活≥6月）
*
5.
5. 家庭经济状况
A.较差
B.中等
C.较好
*
6.
6. 父母是否外出务工
A.一方外出
B.双方外出
*
7.
7. 父母 / 单方外出务工时长
A.06个月
B.612个月
C.1218个月
D.1824个月
*
8.
8. 夜里常睡不着
A.是
B.否
*
9.
9. 经常头痛
A.是
B.否
*
10.
10. 不想上学
A.是
B.否
*
11.
11. 经常害怕独自待着
A.是
B.否
*
12.
12. 容易烦躁发火
A.是
B.否
*
13.
13. 常担心考试考不好
A.是
B.否
*
14.
14. 上课容易走神
A.是
B.否
*
15.
15. 经常胸闷不舒服
A.是
B.否
*
16.
16. 害怕和同学说话
A.是
B.否
*
17.
17. 一点小事就想哭
A.是
B.否
*
18.
18. 经常拉肚子、肚子痛
A.是
B.否
*
19.
19. 害怕老师批评自己
A.是
B.否
*
20.
20. 不敢主动交朋友
A.是
B.否
*
21.
21. 总觉得别人看不起自己
A.是
B.否
*
22.
22. 睡觉容易做噩梦
A.是
B.否
*
23.
23. 遇到困难容易放弃
A.是
B.否
*
24.
24. 吃饭没胃口
A.是
B.否
*
25.
25. 害怕黑暗
A.是
B.否
*
26.
26. 害怕当众发言
A.是
B.否
*
27.
27. 经常闷闷不乐
A.是
B.否
*
28.
28. 容易心慌、心跳快
A.是
B.否
*
29.
29. 害怕被同学孤立
A.是
B.否
*
30.
30. 总担心家里出事
A.是
B.否
*
31.
31. 一点动静就受惊
A.是
B.否
*
32.
32. 害怕写作业、怕难题
A.是
B.否
*
33.
33. 经常腰酸乏力
A.是
B.否
*
34.
34. 容易嫉妒同学
A.是
B.否
*
35.
35. 不敢拒绝别人的要求
A.是
B.否
*
36.
36. 经常胡思乱想停不下来
A.是
B.否
*
37.
37. 害怕走夜路
A.是
B.否
*
38.
38. 一紧张就身体难受
A.是
B.否
*
39.
39. 和同学容易吵架
A.是
B.否
*
40.
40. 总怀疑自己做错事
A.是
B.否
*
41.
41. 害怕打针、体检
A.是
B.否
*
42.
42. 经常自卑，觉得自己很差
A.是
B.否
*
43.
43. 容易紧张手抖
A.是
B.否
*
44.
44. 不想参加集体活动
A.是
B.否
*
45.
45. 总担心生病
A.是
B.否
*
46.
46. 做错事后长久自责
A.是
B.否
*
47.
47. 害怕小动物
A.是
B.否
*
48.
48. 学习压力大，喘不过气
A.是
B.否
*
49.
49. 经常疲劳没精神
A.是
B.否
*
50.
50. 害怕与人对视
A.是
B.否
*
51.
51. 经常悲观，看不到开心的事
A.是
B.否
*
52.
52. 一焦虑就恶心反胃
A.是
B.否
*
53.
53. 害怕大型集会场合
A.是
B.否
*
54.
54. 总在意别人怎么评价自己
A.是
B.否
*
55.
55. 容易恐惧、莫名心慌
A.是
B.否
*
56.
56. 考试前严重焦虑失眠
A.是
B.否
*
57.
57. 经常浑身酸痛
A.是
B.否
*
58.
58. 不敢主动求助老师同学
A.是
B.否
*
59.
59. 经常情绪低落
A.是
B.否
*
60.
60. 容易呼吸急促
A.是
B.否
*
61.
61. 害怕被嘲笑
A.是
B.否
*
62.
62. 反复回想不开心的事
A.是
B.否
*
63.
63. 害怕独处一室
A.是
B.否
*
64.
64. 害怕成绩落后于人
A.是
B.否
*
65.
65. 经常头晕不适
A.是
B.否
*
66.
66. 社交时十分拘谨
A.是
B.否
*
67.
67. 经常觉得活得不开心
A.是
B.否
*
68.
68. 紧张时出冷汗
A.是
B.否
*
69.
69. 害怕冲突、不敢争辩
A.是
B.否
*
70.
70. 过度担心未来的事
A.是
B.否
*
71.
71. 害怕打雷、暴雨
A.是
B.否
*
72.
72. 写作业拖延、内心焦虑
A.是
B.否
*
73.
73. 身体经常莫名不舒服，检查无病
A.是
B.否
*
74.
74. 害怕陌生环境
A.是
B.否
*
75.
75. 经常委屈难过
A.是
B.否
*
76.
76. 容易心悸不安
A.是
B.否
*
77.
77. 害怕和异性同学相处
A.是
B.否
*
78.
78. 总放大自身缺点
A.是
B.否
*
79.
79. 害怕高空、高处
A.是
B.否
*
80.
80. 害怕完不成学习任务
A.是
B.否
*
81.
81. 免疫力差，总觉得虚弱
A.是
B.否
*
82.
82. 害怕主动表达想法
A.是
B.否
*
83.
83. 长期情绪压抑
A.是
B.否
*
84.
84. 紧张时肠胃不适
A.是
B.否
*
85.
85. 害怕当众被提问
A.是
B.否
*
86.
86. 反复担忧无关紧要的小事
A.是
B.否
*
87.
87. 害怕狭小密闭空间
A.是
B.否
*
88.
88. 害怕达不到父母期待
A.是
B.否
*
89.
89. 经常体虚乏力
A.是
B.否
*
90.
90. 害怕融入集体
A.是
B.否
*
91.
91. 时常感到孤独
A.是
B.否
*
92.
92. 容易胸闷气短
A.是
B.否
*
93.
93. 害怕与人发生矛盾
A.是
B.否
*
94.
94. 遇事容易往坏处想
A.是
B.否
*
95.
95. 害怕独自出门
A.是
B.否
*
96.
96. 因学习问题长期焦虑
A.是
B.否
*
97.
97. 频繁身体不适感
A.是
B.否
*
98.
98. 害怕主动社交
A.是
B.否
*
99.
99. 很难感到快乐
A.是
B.否
*
100.
100. 容易浑身紧绷放松不下来
A.是
B.否
*
101.
101. 害怕被老师点名
A.是
B.否
*
102.
102. 过度思虑、内心煎熬
A.是
B.否
*
103.
103. 害怕嘈杂人多的地方
A.是
B.否
*
104.
104. 担心升学、考试失利
A.是
B.否
*
105.
105. 经常无精打采
A.是
B.否
*
106.
106. 害怕认识新朋友
A.是
B.否
*
107.
107. 经常对很多事提不起兴趣
A.是
B.否
*
108.
 108. 在我遇到问题时，有些人（老师、亲戚、邻居）会出现在我的身旁。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
109.
109. 我能够与有些人（老师、亲戚、邻居）共享快乐与忧伤。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
110.
110. 我的家庭能够切实具体地给我帮助。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
111.
111. 在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
112.
112. 当我有困难时，有些人（老师、亲戚、邻居）能真正安慰我。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
113.
113. 我的朋友们能真正地帮助我。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
114.
114. 在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
115.
115. 我能与自己的家庭谈论我的难题。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
116.
116. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
117.
117. 在我的生活中，有些人（老师、亲戚、邻居）关心着我的感受。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
118.
118. 我的家庭能心甘情愿地协助我做出各种决定。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
*
119.
119. 我能与朋友们讨论自己的难题。
A.完全不符合
B.不太符合
C.不确定
D.比较符合
E.完全符合
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