城市社区养老服务现状与需求调查问卷（老年人版）

问卷说明

尊敬的居民：
您好！为深入了解城市老龄化社区的养老服务水平，探索如何更好满足老年人多元化需求，我们开展本次调研。对问卷中问题的回答，没有对错之分，您只要根据自己的实际情况回答即可。本问卷匿名填写，我们对您所提供的所有信息绝对严格保密，并且只用于统计分析，请您不要有任何顾虑。问卷约占用10分钟，感谢您的支持！

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城市社区养老服务现状与需求调查问卷（老年人版）

您的年龄段：

60岁以下

60-69

70-79

80岁及以上

你的身体状况：

完全自理

需部分帮助（如做饭/洗澡）

长期卧床需全程招护

您平时和谁一起住（可多选）【多选题】

自己一个人住

和老伴住

和子女一起住

和保姆/护工住

您的子女情况

无子女

有子女

不愿透露

子女住得近吗？（可多选）

子女在附近（走路15分钟到）

子女在本市（需坐车）

子女在外地/国外

您主要的生活来源

退休金/养老金

子女赡养费

政府补贴/低保

不愿透露

您最常用的服务是

生活帮助（吃饭、打扫等）

看病护理

娱乐活动

其他

10.

您使用服务的次数怎么样

几乎每天

每周2-3次

每个月几次

很少使用

11.

您觉得现在的养老服务“好不好用”

（1分 = 非常差 5分 = 非常好）

12.

您觉得这些服务“够不够用”？（每行勾一个）

（1 = 非常不够 5 = 非常够用）

	1	2	3	4	5
吃饭问题
吃饭问题
生活照顾
生活照顾
看病拿药
看病拿药
娱乐活动
娱乐活动
紧急帮助（如摔倒急救）
紧急帮助（如摔倒急救）

13.

哪些服务对您来说特别重要？（每行勾一个）

	非常重要	需要	无所谓	不需要
医生上门看病/打针
医生上门看病/打针
失忆老人专门照顾
失忆老人专门照顾
手机电脑教学
手机电脑教学
代麦药/生活用品
代麦药/生活用品

14.

您现在最想要但还没有的服务是？（至多选两项）【最多选择2项】

上门护理（如洗澡、翻身）

慢性病管理（如高血压/糖尿病跟踪）

帮忙跑腿/陪看病

手机电视操作教学

法律咨询（遗嘱、诈骗维权等

老年兴趣班（书法、舞蹈）

其他

15.

您认为社区最该改进什么？（至多选两项）【最多选择2项】

16.

最后，您有没有别的想说的：