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社区体重管理门诊成人患者就医行为调查问卷
录音中...
亲爱的居民朋友:
您好！我们是吴泾社区卫生服务中心科研团队，正在开展社区体重管理服务优化研究。本问卷仅用于了解您的就诊需求，所有信息严格保密，填写约需6-8分钟，您的回答将为闵行区基层体重管理政策提供重要依据，感谢您的支持！（请在对应框内打√）
【第一部分 基本信息】
*
1 您的年龄
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-60岁
*
2 您的性别
男
女
*
3 您的最高文化程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
4 您的医保类型
职工医保
居民医保
自费
其他
*
5 您是否已签约吴泾社区家庭医生
是
否
不清楚
【第二部分 健康信念测评】
填写说明:第6–19题为 Likert 5 级评分，分值含义如下：
1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意
*
6 我认为超重/肥胖可能会引发糖尿病、高血压等慢性疾病（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
7 我觉得目前的体重已经对我的日常活动（如爬楼、运动）造成了影响（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
8 我身边有亲友因为肥胖出现了健康问题（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
9 如果不控制体重，我的健康状况会明显变差（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
10 我认为自己未来5年内很可能因为体重问题患上慢性病（如高血压、糖尿病）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
11 到社区体重管理门诊就诊，比自己节食、买网红产品减重更有效（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
12 社区门诊的减重方案会结合我的情况个性化调整，更适合我（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
13 到社区就诊还能顺便咨询其他健康问题，综合成本更低（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
14 我担心来门诊减重需要频繁请假，时间成本太高（R）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
15 我怕被熟人看到来减重门诊，会觉得尴尬（R）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
16 我担心门诊的减重效果不明显，投入产出不成正比（R）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
17 我觉得社区门诊的技术不如大医院，信任度不高（R）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
18 我有信心按照医生制定的饮食、运动方案执行（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
19 即使工作/生活很忙，我也能按时来门诊复诊（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
20 如果遇到减重瓶颈，我有信心主动找医生调整方案（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
*
21 我这次来就诊，主要是因为有人提醒或建议我来（如家人、医生、体检报告）（1 = 非常不同意 / 完全不符合 2 = 不太同意 3 = 一般 4 = 比较同意 5 = 非常同意）
1
2
3
4
5
【第三部分 就医客观条件】
*
22 您来本门诊的单程通勤时间约为
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
*
23 您最初是通过什么途径了解到本门诊的（可多选）
【多选题】
自己搜索/公众号
家庭医生推荐
社区宣传
亲友介绍
其他
*
24 目前门诊每周四下午开诊，您觉得时间是否方便
非常方便
比较方便
不太方便
很不方便
*
25 如果门诊增设以下时段，您会选择哪个
工作日晚上
周六上午
周日上午
都不需要
*
26 您的家人/朋友是否支持您来体重管理门诊就诊
非常支持
比较支持
无所谓
不太支持
反对
*
27 您能接受的单次体重管理相关自费支出（不含药费）是
50元以内
50-100元
101-200元
200元以上
*
28 如果体重管理服务纳入医保报销，您来复诊的意愿会
大幅提升
有所提升
没有变化
反而降低
【第四部分 健康需求与就诊动因】
*
29 您目前体重给您带来的困扰程度（0=完全不困扰，10=极度困扰）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30 您之前尝试过哪些减重方式（可多选）
【多选题】
自行节食/断食
健身机构
网购产品/代餐
医院减重门诊
从未尝试
*
31 您是否因体重问题出现过以下不适（可多选）
【多选题】
关节疼痛
胸闷/心慌
睡觉打鼾
容易疲劳
均无
*
32 您本次来就诊前，是否有以下触发情况（可多选）
【多选题】
体检指标异常
买衣服尺码不合适
家人提醒
无明显事件
*
33 您本次选择来社区体重管理门诊的最主要原因是（可多选）
【多选题】
自己想科学减重
家庭医生建议
体检发现问题
家人催促
社区方便便宜
其他
*
34 您未来3个月预计会来门诊复诊几次
0次（只来这一次）
1-2次
3-5次
5次以上
*
35 如果您被医生建议3个月内复诊3次或以上，您认为自己有多大可能做到?
几乎不可能（0%）
不太可能（1%–30%）
有可能（31%–70%）
比较可能（71%–99%）
一定会（100%）
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