广汉市金轮学校关于网络依赖性较强学生的调研问卷

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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
学生年龄
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4.
学段
小学
初中
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5.
所在年级和班级（格式为：XX年级XX班）
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6.
学生是否对上网（游戏、短视频等）存在难以控制的冲动？
是
否
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7.
学生是否存在反复出现“想控制却控制不住”的上网行为？
是
否
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8.
学生是否存在上网时间显著失控，以致发展到熬夜上网、逃学上网等？
是
否
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9.
学生是否因网络依赖产生学业成绩显著下降，存在作业拖延、频繁迟到早退等现象？
是
否
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10.
学生是否因网络依赖造成逃学、休学或退学等严重后果？
是
否
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11.
学生是否因网络依赖与父母、朋友、同学沟通减少，甚至因上网发生冲突？
是
否
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12.
学生是否因网络依赖出现生理/心理有异常情况（如出现视力下降、颈椎疼痛、昼夜颠倒等生理问题，或伴随抑郁、自卑、情绪暴躁等心理问题）？
是
否
13.
其他网络依赖性表现（请描述）
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14.
学生网络依赖性严重程度（单选）
不依赖
较为依赖
很依赖
严重依赖
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