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ASO介入术后患者步行调查随访
(术后6月随访)
录音中...
基本信息
术后6个月随访
*
1.
编号
*
2.
有没有症状反复
有
无
*
3.
是否二次治疗
否
是
4.
在_________医院治疗
*
5.
治疗方式：
*
6.
是否截肢
否
是
*
7.
从哪部位截肢
足趾
脚踝
膝下
大腿
*
8.
下肢疼痛评分
不满意(0)
满意(10)
*
9.
六分钟步行实验：日常步速行走，在50米处折返，患者测试无人员陪同，不使用鼓励性语言或肢体语言，实验过程中，患者出现以下症状可停止实验：全身疲乏，头晕，气短，胸闷，下肢疼痛，难受（腿部症状），计时6分钟让患者停止。根据患者情况，在下列对应括号中打√。）
＜150米（重度异常）
150-300（中度异常）
301-450（轻度异常）
＞450（正常）
步行障碍问卷-修订版（WIQ）
1、请您描述过去一周内在行走中由于腿部疼痛，而继续行走时的困难疼痛程度
*
10.
小腿疼痛、抽筋、难受
1没有困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
*
11.
臀部大腿疼痛、难受
1没有困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5难以完成
对于以下问题，答案从“没有困难”到“无法完成”。如果您无法完成指定的活动，比如，由于腿部疼痛或不是症状，步行两个街区而不停下来休息，则无法完成。但是，如果你因为与你的血循环问题无关的原因不进行活动，例如您的家在一楼或有电梯，则选择“因其他原因没有做”。
2、请您选择出您完成以下动作的难易程度
*
12.
室内活动
1没有困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有完成
*
13.
行走15米（50英尺）
1没有困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
14.
行走45米（）
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
15.
行走90米（150英尺）
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
16.
行走180米（600英尺）
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
17.
行走270米（900英尺）
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
18.
行走450米（1500英尺）
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
3、请您描述您过去一周内，以下速度走过一个街区的困难程度，一个街区90米
*
19.
缓慢行走90米
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
20.
匀速行走90米
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
21.
快速行走90米
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
22.
跑步或慢跑90
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
4、请您描述您过去一周内，爬楼梯时没有停下来休息的难易程度，一层楼梯约14级台阶
*
23.
爬1层楼梯
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
24.
爬2层楼梯
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
*
25.
爬3层楼梯
1无困难
2轻度困难
3中度困难
4重度困难
5无法完成
6其他原因没有做
3外周动脉疾病特异性生活质量问卷：请您根据自己的情况选出过去一周内的症状情况
*
26.
我有行走困难
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
27.
我有腿部疼痛
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
28.
我有其他腿部症状（麻木、刺痛、烧灼感）
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
29.
我的腿上有开放性溃疡
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
30.
我在日常生活中需要帮助
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
31.
我能够积极参与日常活动
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
32.
我在工作生活中受到疾病的影响
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
33.
由于我的疾病，我的业余时间没能做所有事情（如运动、旅行）
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
34.
治疗对于我来说很麻烦
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
35.
尽管生病了，我还能和其他人在一起
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
36.
我因为生病而情绪低落（如生气、悲伤）
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
*
37.
我一直担心病情恶化
一点没有
轻微
中等
明显
很严重
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