睡眠质量调查问卷（1）

您好！我正在开展有关睡眠质量的实验研究，希望能够得到您的支持，非常感谢您能够抽出时间填写此量表。请仔细阅读以下每个题目，在每个题目中选择适用于患者情况程度的选项，选择没有对错之分。请根据患者过去一个月中的睡眠情况回答以下问题，感谢您的配合！
*
姓名
病案号
*
年龄
一、睡眠时间相关条目
1．近1个月，晚上睡觉通常是点钟?【填空题】24小时制（例:23:00，指准备睡觉时间，而非几点上床）*
*
2．近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?
≤15 分钟
16–30 分钟
31–60 分钟
＞60 分钟
3．近1个月，通常早上点起床?【填空题】（例:07:00）*
4．近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）*
二、睡眠障碍相关条目
5. 近1个月，因下列情况影响睡眠烦恼，对下列问题选出一个最合适的答案:
*
5a．一周有几次 30 分钟都睡不着
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5b．夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5c．夜间去厕所
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5d．呼吸不畅
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5e．咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5f．感觉冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5g．感觉热
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5h．做恶梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5i．疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5j．其他影响睡眠的事情
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
其他影响睡眠的事情，请说明__________
三、主观睡眠质量与日间功能
*
6．近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
*
7．近1个月，您用药催眠的情况
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8．近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9．近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
第三部分
*
您的职业
待业
工人
个体
教师
行政部门
医护人员
技术员
*
性生活次数
请填写次/月
*
是否患有不孕症
是
否
*
不孕症持续时间
请填写月
*
每天工作时长
请填写小时
*
每周工作天数
请填写天
*
是否有夜班（指22点后开始或19点连续到23点后的工作）
无
有
*
是否有化学物质接触史
无
有
*
既往是否有盆腔手术史
无
有
*
月经初潮年龄
请填写周岁
*
月经周期是否规律
规律
不规律
*
月经周期天数
请填写天
*
流产次数
*
自然流产次数
*
人工流产或药流次数
*
第一次怀孕年龄
请填写岁
*
文化程度
小学
初中
高中
大学
研究生
*
是否饮用咖啡
无
有
*
是否吸烟
无
是
*
配偶是否吸烟
无
是
*
是否进行锻炼
无
是
*
饮酒情况
无
白酒
黄酒
啤酒
红酒
*
最近3个月是否口服激素
无
有
*
母亲绝经年龄
请填写岁
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