《小学生行为习惯养成教育的德育研究》课题研究
调查问卷

亲爱的同学：
        你好！为了更好地了解你的日常行为习惯和品德表现，帮助大家养成更良好的习惯，我们设计了这份问卷。问卷采用不记名方式，答案没有对错之分，只需根据你的真实情况选择即可，不会泄露你的个人信息。请仔细阅读每道题目，选出最符合你的选项。感谢你的积极配合！
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1.
你每天能按时起床并整理好个人物品吗？（ ）
A. 每天都能
B. 大部分时间能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
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2.
课堂上，你会主动举手回答问题并认真听讲吗？（ ）
A. 总是这样
B. 经常这样
C. 偶尔这样
D. 很少这样
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3.
你是否会主动使用 “请”“谢谢”“对不起” 等礼貌用语？（ ）
A. 总是使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 很少使用
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4.
遇到同学有困难时，你会主动提供帮助吗？（ ）
A. 一定会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 不会
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5.
你能按时独立完成老师布置的作业，不抄袭他人答案吗？（ ）
A. 完全可以
B. 大部分时候可以
C. 偶尔做不到
D. 经常做不到
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6.
你在公共场所（如教室）会自觉保持安静，不喧哗吗？（ ）
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 很少会
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7.
你是否会主动爱护校园环境，不随地乱扔垃圾？（ ）
A. 一直会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 不会
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8.
你能做到诚实守信，不撒谎、不隐瞒自己的错误吗？（ ）
A. 完全能
B. 大部分时候能
C. 偶尔不能
D. 经常不能
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9.
你是否会合理安排自己的学习时间，主动预习和复习功课？（ ）
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 很少会
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10.
与同学发生矛盾时，你会选择友好沟通解决吗？（ ）
A. 一定会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 不会
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11.
你是否会主动参与班级或学校组织的志愿服务等德育活动？（ ）
A. 每次都参与
B. 经常参与
C. 偶尔参与
D. 从不参与
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12.
你能做到尊敬师长，主动向老师问好吗？（ ）
A. 总是做到
B. 经常做到
C. 偶尔做到
D. 很少做到
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13.
你是否会节约粮食，不浪费饭菜？（ ）
A. 一直会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 不会
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14.
你在使用电子产品时，能自觉控制时间，不沉迷吗？（ ）
A. 完全能
B. 大部分时候能
C. 偶尔不能
D. 经常不能
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15.
你是否会主动关心家人，帮家人做一些力所能及的家务？（ ）
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 很少会
D. 不会
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16.
你认为自己的行为习惯对个人品德修养有影响吗？（ ）
A. 影响很大
B. 有一定影响
C. 影响不大
D. 没有影响
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