金娃娃壹迪优园学生代伙登记表

请您如实填写以下信息，便于我们为孩子提供更好的托管服务
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
出生日期
*
4.
就读学校
*
5.
班级
*
6.
监护人姓名
*
7.
与学生关系
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8.
联系电话
*
9.
家庭住址
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10.
紧急联系电话
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11.
有无特异体质、特定疾病或异常心理状况
有
无
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12.
您选择的服务项目【多选题】
周一至周五中午代伙
周一至周五晚上托管
工作日临时托管
其它
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13.
孩子有无饮食忌口
有
无
*
15.
孩子有无需要日常服药情况
有
无
*
17.
家长的其他特别嘱托和建议
*
18.
家长签名

     家长未如实书面告知幼儿先天疾病、传染病、食物过敏史、特定生理禁忌、心理行为异常等特殊健康信息，或幼儿刻意隐瞒身体不适，在托管期间因上述自身原因突发疾病、过敏或造成其他损害的，幼儿园不承担赔偿责任。

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