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赛普个人健康自测问卷
录音中...
您好！这份问卷是为您量身打造专属体重管理方案的重要依据。您的每一项回答都将直接影响到饮食与训练计划的科学性和适配性。请您务必以认真负责的态度如实填写，您提供的健康数据、生活习惯等信息越详细，私教越能精准把握您的需求，制定出真正适合您的体重管理方案。我们郑重承诺对您的个人信息严格保密，绝不会泄露给任何第三方。请您放下顾虑，认真对待每一个问题，让我们共同开启科学有效的体重管理之旅吧！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的联系方式
*
4.
基本信息
年龄
年龄
身高（cm）
身高（cm）
当前体重（kg）
当前体重（kg）
目标体重（kg）
目标体重（kg）
当前腰围（cm）
当前腰围（cm）
目标腰围（cm）
目标腰围（cm）
*
5.
曾经使用过什么方法减肥/减脂
【多选题】
可选择多个选项
从来没有
节食
按摩
针灸
健身房力量训练
有氧运动（跳操、跳舞、跑步、游泳等）
药物（减肥药、减肥茶等）
手术（切胃、抽脂等）
其他
*
6.
您目前正在使用的保健品/减肥相关产品
如没有请填“无”
*
7.
减肥/减脂的主要原因
【多选题】
可选择多个选项
改善身体健康
提升外貌形象
增加自信心
其他
*
8.
如果用1-10分表示您想改变的决心，您的决心是
不想改变(1)
必须要改变(10)
*
9.
什么原因导致肥胖或亚健康
【多选题】
可选择多个选项
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食物
食欲不佳
其他
*
10.
饮食习惯 - 用餐时间
如没有用餐请填“无”
早餐时间
早餐时间
上午加餐时间
上午加餐时间
午餐时间
午餐时间
午后加餐时间
午后加餐时间
晚餐时间
晚餐时间
晚间加餐时间
晚间加餐时间
*
11.
饮食习惯 - 食物种类
如没有用餐请填“无”
早餐
早餐
上午加餐
上午加餐
午餐
午餐
午后加餐
午后加餐
晚餐
晚餐
晚间加餐
晚间加餐
*
12.
一天中最饿的时间段
*
13.
每日饮水量多少ml
一瓶农夫山泉有500ml，比如大概喝3瓶，就是1500ml
*
14.
饮料习惯
【多选题】
可选择多个选项
白开水、矿泉水
常喝含糖饮料（如可乐、果汁等）
常喝无糖饮料（如零度可乐、元气森林）
常喝咖啡 / 茶
常饮酒
其他
*
15.
定期运动频率
从不
1-2 次/月
1-2 次/周
3 次及以上/周
*
16.
通常进行的运动类型
【多选题】
可选择多个选项
跑步、登山类户外运动
各种球类运动
去健身房开展运动
健身操、瑜伽等活动
其他
*
17.
每次运动时长
30 分钟以内
30-60 分钟
60-120 分钟
120 分钟以上
*
18.
运动对饮食的影响
会尽量选择健康饮食
食量会增大
会尽量减少摄入的热量
影响并不大
*
19.
是否有运动损伤史
无
有
*
20.
请注明受伤部位及情况
21.
对运动的偏好或排斥点：喜欢的运动：
，排斥的运动：
*
*
22.
您对自身身材评价
偏胖，应该局部减重
正常，但希望变得更完美
偏瘦，希望增肌变得更健康
已经是最完美的状态
*
23.
生活习惯
排便情况（频次，多久一次）
排便情况（频次，多久一次）
是否便秘
是否便秘
*
24.
每日睡眠时间
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
*
25.
睡眠质量
好
一般
不好
*
26.
食物过敏情况
无
有
*
27.
健康风险筛查
【多选题】
可选择多个选项
高血压
心脏病
呼吸困难或哮喘
高血脂
高血糖
痛风/高尿酸
骨或关节损伤
其他
*
28.
目前是否在服用药物
无
有
*
29.
请注明药物名称及用途
*
30.
医生建议忌口哪些食物
无
有
*
31.
最近身体有没有疼痛的部位？多长时间了？什么原因造成的？
*
32.
是否孕期/哺乳期
否
是
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