托班幼儿入托前饮食习惯调查问卷

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1.
幼儿姓名：陈岑
男
女
2.
出生年月：*
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3.
幼儿目前是否能够自主进餐？
完全自主进食，不需要成人任何喂食与帮助
部分自主进食，大部分自己吃，少量需要成人喂
很少自主进食，主要依靠成人全程喂饭
完全不会自主进食，必须成人喂饭
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4.
幼儿是否愿意主动自己尝试吃饭？
非常愿意，主动要求自己吃
愿意尝试，需要成人鼓励
不愿意，抗拒自己吃饭
对自主吃饭无明显意愿
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5.
幼儿是否会使用餐具进食？
熟练使用餐具，独立进食
会使用餐具，但动作不熟练
不会使用餐具，仅用手抓食物吃
完全不接触餐具，只接受成人喂饭
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6.
幼儿是否能正确抓握餐具（勺子/叉子）？
能完全正确抓握，姿势标准
抓握姿势基本正确，可正常进食
抓握姿势错误，但能勉强使用
完全不会抓握餐具
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7.
幼儿是否存在挑食、偏食现象？
不挑食，所有食物都愿意吃
轻微挑食，只排斥1-2种食物
中度挑食，不爱吃的食物种类较多
严重挑食，只吃固定几种食物
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8.
幼儿主要不爱吃的食物类型（可多选）？【多选题】
蔬菜类（青菜、菠菜、胡萝卜、西兰花等）
肉类（猪肉、牛肉、鸡肉等）
鱼虾水产类
蛋类
粗粮杂粮类
无不爱吃的食物
其他：
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9.
幼儿正常吃完一顿饭的时长大概是？
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上，进餐拖拉
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10.
幼儿进餐时是否专注？
专注安静吃饭，不分心、不玩耍
偶尔分心，简单提醒后继续吃饭
容易分心，需要成人反复催促
边吃边玩（看电视、玩玩具、乱跑等）
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11.
幼儿餐后是否会自主擦嘴、漱口？
主动自主完成
成人提醒后可以完成
完全不会，需要成人帮忙
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12.
幼儿餐后是否会自主整理餐具/桌面？
主动把餐具放到指定位置，简单清理桌面
成人提醒后，能简单整理餐具
完全不会整理，等待成人处理
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13.
幼儿是否有饮食过敏史？
无
有，过敏食物：
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14.
幼儿是否有固定的进餐规律？
三餐规律，定时定量
基本规律，偶尔不固定
饮食不规律，随意进食
关于幼儿的饮食习惯、进餐需求，您还有其他补充说明吗？
感谢您在百忙之中完成本次问卷，我们将用心呵护每一位幼儿，助力孩子健康成长！
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