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65岁以上老年人健康查体与健康管理调查问卷
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1.
调查日期
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2.
区域类型
临沂城郊区
乡镇驻地
山区
其他
第一部分 基本信息
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3.
您的年龄
请填写阿拉伯数字，如：70
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4.
您的性别
男
女
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5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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6.
您目前的婚姻状况
已婚
丧偶
离婚
未婚
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7.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
其他
*
8.
您的主要经济来源
【多选题】
子女赡养
自己劳动收入
养老金
政府救助/低保
其他
*
9.
您认为自己的经济状况
很宽裕
基本够用
有些困难
非常困难
*
10.
您距离最近卫生院的步行时间
步行5分钟以内
步行5-10分钟
步行10-15分钟
步行15分钟以上
*
11.
您的医保类型
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费/无医保
*
12.
您是否患有以下疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
其他
*
13.
您自评目前的健康状况
较好，有慢性病但控制稳定（如高血压、糖尿病）
一般，偶尔不适或慢病控制不稳定
较差，行动不便或有较严重疾病
第二部分 健康查体政策知晓、行为与决策因素
*
14.
您是否知道国家为65岁及以上老年人提供免费健康体检的政策
知道，很清楚
知道一些，但不太清楚具体内容
听说过，但不了解
完全不知道
*
15.
您是通过什么渠道知道这个政策的
【多选题】
村医/卫生院医生告知
村干部通知
村内广播
家人/邻居告知
宣传栏/横幅
微信群/朋友圈
其他
*
16.
过去三年内，您参加过几次体检（包括免费或自己去医院做的体检）
1次
2次
3次
3次以上
*
17.
您的体检一般是在哪里进行
乡镇卫生院/社区卫生中心(免费)
村卫生室
下乡体检车
自己花钱去大医院
*
18.
您参加体检的主要原因是什么
【多选题】
想了解自己身体状况
免费，不用花钱
村医/村干部动员
近期感觉身体不适
家人劝说及陪伴
看到他人查出病，受触动
其他
*
19.
您选择体检机构时，最看重的因素是
【
最多
选择3项】
距离近，交通方便
价格便宜或能报销
设备先进，医生水平高
服务态度好，对老年人友善
项目齐全
出报告快，解释清楚
有专人引导或陪同
*
20.
您最近一年没有参加体检的主要原因是什么
【多选题】
觉得自己身体很好，没必要
不知道有免费体检
体检地点太远、不方便
身体不好，行动不便
没人通知
对社区/乡镇卫生院的设备和技术不信任
害怕查出病来，心理压力大、丢人
年龄大了，查出病也无所谓
担心查出病后给子女添负担
其他
*
21.
什么样的措施最能促使您去体检
【
最多
选择4项】
体检项目齐全
子女或志愿者上门接送、陪同
提供上门体检服务
体检医生是县级以上医院的专家
检查完后，医生一对一讲解报告
增加更重要的检查项目（如CT、肿瘤筛查）
体检后对查出的问题给予免费随访
第三部分 健康体检认知
*
22.
您认为健康体检的好处是什么
【多选题】
万一有大病能早点发现
没啥好处，就是走个形式
查完心里踏实
其他
*
23.
您觉得，人老了以后还有必要体检吗
很有必要，老了更容易生病
无所谓
没必要，查出病反而增加了心病
*
24.
您对高血压/血糖“没症状就不用管”的说法怎么看
完全不同意
不太同意
比较同意
非常同意
*
25.
您对下列说法认可的是
【多选题】
身体没有不舒服，就不需要去体检
体检抽血会伤身体，让人更虚弱
查出病来也治不好，不如不知道
腿脚不方便，出门体检太折腾
第四部分 检后服务落实情况
*
26.
体检后，您是否收到了体检结果报告
收到了纸质报告
工作人员口头告知
通过电话/微信告知
没有收到任何反馈
*
27.
您收到体检结果的时间是
体检后1周内
体检后1-2周
体检后2周-1个月
体检后1个月以上
*
28.
您收到的体检结果报告中，是否包含以下内容
【多选题】
各项检查结果数值
正常/异常的明确标识
与上一次体检结果的对比
健康指导建议
需要复查或转诊的建议
以上均无
*
29.
医务人员是否对您的体检结果进行了解读
详细解读并告知注意事项
简单告知“正常”或“异常”
仅告知部分结果
没有任何形式的解读
报告看不懂，没人管
*
30.
医务人员是否根据您的体检结果提供以下健康指导
【多选题】
饮食指导（如少盐少油、控制主食等）
运动指导（如适合的运动方式、频率等）
用药指导（如按时服药、调整用药等）
生活方式指导（如戒烟限酒、作息规律等）
中医保健指导（如穴位按摩、食疗等）
未提供任何指导
*
31.
您是否知道自己的血压/血糖情况
知道
不知道
*
32.
体检发现有高血压、糖尿病等，医生是否与您保持联系并进行随访
是，社区或电话随访
是，上门随访
是，村医/家庭医生不定期关心
从来不随访
*
33.
您是否签约了家庭医生
已签约，家庭医生对体检结果进行跟踪指导
已签约，但家庭医生未主动联系
未签约
不清楚是否签约
*
34.
体检后，医务人员是否建议您到上级医院进一步检查或治疗
建议了
未建议
*
35.
对于医务人员的“到上级医院进一步检查”的建议，您是否落实了
已去上级医院就诊
未去，因为觉得没必要
未去，因为交通不便/没人陪同
未去，因为经济原因
其他
*
36.
如果您落实了以上建议，上级医院是否向您所在的社区卫生服务中心/乡镇卫生院反馈了您的诊疗信息
有反馈
未反馈
不清楚
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37.
您对体检后收到的健康指导、随访服务整体满意吗
非常满意
基本满意
一般
不满意
需求与建议
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38.
您最希望在体检后获得哪些服务
【
最多
选择4项】
医生一对一讲报告并与往年检查结果对比分析
异常指标的复查提醒（打电话或上门通知）
针对性的饮食/运动方案
慢性病的长期用药指导和监测
转诊到大医院的绿色通道
上门随访服务
*
39.
您认为目前体检后服务存在的主要问题是
【
最多
选择4项】
报告出来太慢
医生说的建议太笼统，做不到
随访只是走过场，没有实际帮助
体检结果没有解释清楚
体检项目太少
排队时间太长
体检地点太远
服务态度不好
其他
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40.
您最希望谁来为您解读体检报告
社区卫生服务中心的全科医生
大医院的专科医生
体检中心的医务人员
家人或子女帮忙看
不需要解读
*
41.
对于老年人健康查体与健康管理，您还有其他的意见或建议吗？
*
42.
您所处的地区
兰山区
罗庄区
河东区
蒙阴县
沂水县
沂南县
费县
平邑县
兰陵县
莒南县
临沭县
郯城县
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