糖尿病高危足患者自我护理水平

尊敬的女士、先生：您好！我正在进行糖尿病高危足自护行为的影响因素研究。 本次调查采用匿名形式，您的信息将完全保密，问卷不会交给任何无关人员，请您放心填写。答案不分对错，请您阅读题目时结合自己实际情况，选择一个与真实情况最 接近的答案，在相应选项中打“√”或在横线上填写。谢谢您的配合。
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄：岁
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3.
身高 cm 体重 kg
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4.
婚姻状况：
已婚
未婚
丧偶
离异
其他
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5.
文化程度：
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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6.
个人月均收入：
＜2000元
2000元以上
4000元以上
6000元以上
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7.
医疗费用支付方式
职工医保
城镇医保
其他
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8.
是否独居：
是
否
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9.
吸烟：
从不吸烟
已戒烟
吸烟
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10.
饮酒：
从不喝酒
已戒酒
喝酒
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11.
活动类型：
不太活动（看电视看书等）
轻度活动（家务、种花）
中度活动（散步、慢跑）
重度活动（干农活、快跑）
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12.
糖尿病患病时长： 年
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13.
糖尿病家族史：
有
无
不清楚
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14.
是否诊断以下慢性病或并发症：【多选题】
无
冠心病
高血压
高血脂
糖尿病肾病
视网膜病变
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15.
接受糖尿病足保护健康教育：
无
有
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16.
代谢指标 最近一次糖化血红蛋白值： %
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