社区养老服务供给调查问卷 ——以汕头市潮阳区下寨社区为例

尊敬的居民：

本问卷用于了解下寨社区60岁及以上老年人的养老服务需求、使用情况与满意度，以及社区养老服务供给的现状与问题。问卷采取匿名方式，所有数据仅用于学术研究，请您根据真实情况作答。感谢您的支持！

说明：除特别注明外，本问卷均为单选题；“1-5分”题请在最符合的一项上打勾。
一、基本信息
*
1.
Q1. 您的性别:
男
女
*
2.
Q2. 您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
Q3. 您的受教育程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
Q4. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
离异/分居
*
5.
Q5. 您目前的居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
*
6.
Q6. 您主要经济来源:
养老金/退休金
子女供养
劳动收入
低保/救助
其他
*
7.
Q7. 您自评健康状况:
很好
较好
一般
较差
很差
*
8.
Q8. 您日常生活自理情况（如穿衣、洗漱、做饭等）:
完全自理
基本自理
需要部分协助
需要较多协助
完全依赖他人
*
9.
Q9. 您家中是否有长期照护者（经常照顾您的人）:
有
没有
二、养老方式与服务使用情况（供需匹配现状）
*
10.
Q10. 您更希望的养老方式是:
在家养老（居家）
社区养老服务支持下居家养老
机构养老（养老院等）
不确定
*
11.
Q11. 您是否了解下寨社区提供的养老服务（如助餐、健康管理、上门服务等）:
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
12.
Q12. 过去3个月内，您是否使用过社区养老相关服务:
使用过
没有使用过
*
13.
Q13. 如果使用过，您使用过哪些服务?（可多选）【多选题】
助餐/送餐
助洁（打扫卫生）
助浴
助行/陪诊/代办
健康检查/慢病管理
康复护理
紧急呼叫/安全照护
文体娱乐/老年课堂
心理慰藉/聊天陪伴
其他
*
14.
Q14. 您最需要的社区养老服务是哪些?（可多选）【多选题】
助餐/送餐
上门医疗/护理
陪诊/代办
康复训练
紧急救助
家政助洁
精神慰藉/陪伴
文体活动
适老化改造支持
其他
*
15.
Q15. 您选择或不选择使用社区养老服务的最主要原因是:
不知道有服务/信息不对称
服务距离远/不方便
价格偏高/负担不起
服务内容不符合需求
服务质量一般/不放心
家人可照顾
其他
三、社区养老服务供给能力现状（资源与可及性）
*
16.
Q16. 社区养老服务点/设施（场地、设备等）能满足基本需要。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
17.
Q17. 社区养老服务人员数量充足。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
18.
Q18. 服务人员专业能力（护理/健康指导等）较强。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
19.
Q19. 服务时间安排（开放时间/上门时间）比较合理。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
20.
Q20. 服务费用总体可负担。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
21.
Q21. 服务获得很方便（距离近、预约容易、流程清晰）。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
四、供需匹配与满意度现状（服务效果）
*
22.
Q22. 目前社区提供的服务类型与我的实际需求匹配。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
23.
Q23. 社区养老服务能及时回应我的需求（响应速度）。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
24.
Q24. 我对社区养老服务的整体满意度较高。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
25.
Q25. 我愿意继续使用/推荐社区养老服务。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
26.
Q26. 您认为当前最需要优先改进的是:
增加服务项目
提高服务质量
降低费用/增加补贴
增加服务人员
改善设施环境
提升信息宣传与指引
其他
五、供给机制现状（多主体协同与治理）
*
27.
Q27. 社区对养老服务的宣传与信息发布清晰有效。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
28.
Q28. 我知道如何申请/预约社区养老服务（渠道明确）。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
29.
Q29. 社区、社会组织/志愿者、医疗机构等能形成合作提供服务。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
30.
Q30. 社区能定期收集老年人意见并据此改进服务。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
*
31.
Q31. 当我对服务不满意时，有顺畅的投诉/反馈渠道并能得到处理。
1 非常不同意
2 不同意
3 一般
4 同意
5 非常同意
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