患者心理与临床情况调查问卷

添加问卷说明
1.
【填空题】您的年龄：岁*
*
2.
【单选题】您的性别：
A 男
B 女
*
3.
【单选题】婚姻状态：
A 未婚
B 已婚
C 离异
D 丧偶
*
4.
【单选题】教育程度：
A 小学及以下
B 初中
C 高中 / 中专
D 大专
E 本科
F 硕士及以上
*
5.
【单选题】目前职业状态：
A 在职
B 退休
C 失业 / 无业
*
6.
【单选题】家庭经济自评：
A 困难
B 一般
C 良好
D 宽裕
*
7.
【单选题】是否正在服用抗焦虑 / 抗抑郁药物：
A 否
B 是
8.
【填空题】如服用抗焦虑 / 抗抑郁药物，请填写药物名称：*
*
9.
【单选题】是否接受心理干预 / 心理咨询：
A 否
B 是
*
10.
【单选题】A1 我感到紧张（或痛苦）
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
11.
【单选题】A1 我感到紧张（或痛苦）
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
12.
【单选题】D1 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
13.
【单选题】A2 我有点害怕，好像要有什么可怕的事情要发生
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
14.
【单选题】D2 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
A 完全没有
B 偶尔
C 经常配额设置
D 几乎总是
*
15.
【单选题】A3 我的心中充满烦恼
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
16.
【单选题】D3 我感到愉快
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
17.
【单选题】A4 我能够安闲而轻松地坐着
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
18.
【单选题】D4 我感觉好像情绪低落
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
19.
【单选题】A5 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
20.
【单选题】D5 我对什么都提不起兴趣
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
21.
【单选题】A6 我突然发生恐慌感
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
22.
【单选题】D6 我感到满怀希望
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
23.
【单选题】A7 我可以悠闲地看书、听广播
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
24.
【单选题】D7 我觉得一切都很沉闷
A 完全没有
B 偶尔
C 经常
D 几乎总是
*
25.
【单选题】治疗是否发生过延期 / 中断：
A 从未
B 偶尔
C 多次
*
26.
【单选题】过去这段时间有无非计划住院：
A 无
B 有
27.
【填空题】如有非计划住院，请填写住院次数：次*
*
28.
【单选题】您认为自己完成医生计划治疗方案的困难程度：
A 完全没有困难
B 轻微困难
C 中等困难
D 很大困难
*
29.
【单选题】遇到困难时，家人亲友可以给您支持：
A 完全没有
B 少量
C 一般
D 较多
E 很多
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