3. 社区慢性病同伴守护计划调研问卷

您好！我们正在开展「愈心守护」慢性病同伴支持公益计划的前期调研，本次问卷旨在了解社区高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理现状、实际需求与服务期望，为后续搭建专业的同伴支持服务、优化健康管理方案提供真实依据。
 
问卷采用匿名填写，所有数据仅用于项目研究与方案优化，严格保护您的个人隐私与健康信息，绝不对外泄露。问卷内容均为选择题，预计占用3-5分钟，请您根据自身真实情况作答即可。
 
您的每一份回答，都将帮助我们为慢性病患者提供更贴心、更专业的健康守护，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您目前的年龄是
*
3.
 您目前确诊的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
两者都有
其他
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4.
您患慢性病的年限是
*
5.
您是否能做到定期监测血压/血糖？
是
否
*
6.
 您日常监测血压/血糖的频率是？
*
7.
您是否能按时、按量遵医嘱服药？
是
否
*
8.
您是否了解自己所用药物的作用及注意事项？
是
否
*
9.
您是否会主动控制饮食、进行适宜运动来管理病情？
是
否
*
10.
近半年内，您是否因病情控制不佳出现过不适或紧急情况？
是
否
*
11.
您在慢性病自我管理中遇到的最大困难是什么？【多选题】
难以坚持长期规律服药
忘记按时测血压、血糖等指标
饮食控制困难，难以忌口
不了解正确的疾病护理知识
家庭支持不足，没人配合照顾
其他
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12.
 您是否希望有人定期提醒您监测、服药、复诊？
是
否
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13.
您是否因慢性病产生过焦虑、担心、孤独等情绪？
是
否
*
14.
您更希望获得哪类健康指导？【多选题】
口头指导
书面指导
图文/视频指导
群体讲座
其他
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15.
您是否愿意阅读简易的慢性病管理手册？
是
否
*
16.
您是否愿意接受护理专业学生提供的一对一健康随访服务？
是
否
*
17.
您是否愿意加入病友同伴支持小组，与其他患者交流经验？
是
否
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18.
您是否愿意参加由康复良好的病友分享控病经验的分享会？
是
否
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19.
您希望随访服务以哪种方式进行？【多选题】
电话随访
短信随访
上门家访随访
视频通话随访
健康APP
其他
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20.
对于“愈心守护”同伴支持公益计划，您还有哪些意见？
问卷星提供技术支持
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