YongSheng Basketball Club Nutritional Assessment System

请您认真填写此调查表格，专业营养师在获取您身体详细数据后才能更好地为你提供整体营养解决方案，包括膳食指导、生活方式调整建议以及营养补充剂的搭配建议。 同时我们也会尊重和保护您的个人隐私，请您放心填写。
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1.
填表日期：Date Completed
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2.
您的姓名：Your Name
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3.
出生年月日 Date of Birth
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4.
身高Height（CM）
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5.
体重Weight (KG)
6.
体脂肪率BodyFat Percentage (Leave blank if unknown)
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7.
排便次数Daily Defecation Frequency【最少选择1项】
一天两次 twice a day
一天两次以上 more than twice a day
一天一次 once a day
两天一次 once every 2 days
三天一次 once every 3 days
三天以上才有一次 once every 3 days or more
补充说明 Additional Notes
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8.
排便是否成型Is the stool well-formed?【最少选择1项】
很正常 well-formed
有点沾便池 Slightly sticky stool
有点干结偏硬 Slightly dry and hard
拉稀甚至水样状 Loose or watery stools
很干，排便困难 Very dry and difficult to defecate
一颗一颗像羊屎粒粒 Hard,pellet-like stools (like sheep droppings)
补充说明 Additional Notes
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9.
排便颜色 Stool Color【最少选择1项】
正常(金黄色) Golden Yellow
有点偏深色 Slightly Dark
经常偏黑色 Often Blackish
经常偏绿色 Often Greenish
补充说明 Additional Notes
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10.
气味Odor【最少选择1项】
排便时很臭Foul-smelling stool
排便时没有臭味 No unusual odor in stool
口中严重异味Severe bad breath
口中偶有异味 Occasional bad breath
口气清新Fresh Breath
补充说明 Additional Notes
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11.
胃 Gastric health status【最少选择1项】
正常 Pefectly normal
吃生冷偏硬的食物胃不舒服 Stomach discomfort after eating cold,raw or hard food
有胃胀气的现象 Experiencing gastric bloating
有轻微胃疼的现象 Mild stomach pain
胃部有灼烧感 Burning sensation in the stomach
经常胃疼得厉害 Severe stomach pain frequently
有反酸的现象(食管反流，口苦，口腔感到酸性物质）Acid reflux in the stomach (bitter taste in the mouth with a sour sensation)
医院确诊有胃炎 Diagnosed with gastritis
医院确诊有胃溃疡 Diagnosed with gastric ulcer
幽门螺旋杆菌 阳性 Helicobacter pylori positive
补充说明 Additional Note
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12.
肝胆健康  Liver and gallbladdrr health status【最少选择1项】
有病毒性肝炎 Diagnosed with viral heptitis
曾经有病毒性肝炎已经治疗控制 Previously diagnosed with viral hepatitis and now cured
轻度脂肪肝/酒精肝 Mild fatty liver/alcoholic liver disease
中度脂肪肝Moderate fatty liver disease/ alcohol moderate fatty disease.
重度脂肪肝 severe fatty liver disease.
转氨酶偏高Elevated transaminase levers
曾经或现在有肝结石 History or current presence of cholecysttits
肝功能完全正常
补充说明
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13.
呼吸系统-肺朝百脉【最少选择1项】
慢性支气管炎/细支气管炎
几次或多次有过肺炎
支气管哮喘
肺部结节
肺部常有痰，痰清、稀，量多
肺部常有痰，痰粘稠，色黄
经常咳嗽
慢性咽喉炎
肺部正常，无任何不良症状
补充说明
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14.
神经系统-睡眠状况【最少选择1项】
睡眠时长（含午睡时间）
请填写一天睡眠时长
入睡快
入睡慢，很困扰我
睡眠质量很好，一觉到天亮
睡眠质量一般，睡眠浅，有时做梦
睡眠质量很差，易惊醒，多梦，很困扰我，影响第二天的精力
睡醒后精力状态如何？请自我评分
5分为精神状态非常好
补充说明
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15.
神经系统-心理状况
12345
赛前/比赛压力程度【5分为压力极大】
赛前/比赛压力程度【5分为压力极大】
脾气急躁程度【5分为非常急躁】
脾气急躁程度【5分为非常急躁】
焦虑程度【5分为非常焦虑】
焦虑程度【5分为非常焦虑】
情绪不良时易爆发程度【5分最易爆发】
情绪不良时易爆发程度【5分最易爆发】
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16.
运动系统-骨骼、关节、肌肉【最少选择1项】
关节疼痛、肿胀、僵硬、弹响、积液(请备注说明具体部位与症状）
关节炎
软骨磨损
半月板受损
腿抽筋
请备注频率
腿无力
膝盖疼痛
请备注频率
脚踝易扭伤
请备注频率
韧带易拉伤
请备注频率
训练/赛后肌肉酸痛
请描述程度
足部（足底筋膜炎）
腰背部（如椎间盘突出/肌肉拉伤）
请具体说明
肩肘关节（投掷相关损伤）
请具体说明
其他情况请补充说明
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17.
膳食结构调查-每天摄取食物种类
≤10种
11-20种
＞20种
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18.
膳食结构调查-平均每天吃蔬菜(包括绿叶菜、瓜茄类、根茎类如土豆、山药、藻类、杂豆类)
能吃到四个拳头大小的量
能吃到两个拳头大小的量
一个拳头大小的量都没有达到
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19.
膳食结构调查-平均每天吃水果
能达到三个自己拳头大小的量
一个拳头到两个拳头的量
不足一个拳头的量
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20.
膳食结构调查-平均每天吃鸡蛋🥚【最少选择1项】
基本不吃
半个到1个
≥2个
只吃蛋白不吃蛋黄
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21.
膳食结构调查-平均每天吃瘦肉、鱼🐟和虾🦐等优质蛋白质
能达到两个拳头及以上
1-2个拳头大小的量
1个拳头大小的量
不足1个拳头的量
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22.
膳食结构调查-平均每天吃豆类及豆制品
每天摄入一块扑克牌大小豆腐
一周有2-3次
基本不吃
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23.
膳食结构调查-奶及奶制品摄入【最少选择1项】
每天喝
一周2-3次左右
基本不喝
每天摄入＜200毫升
每天摄入200-300毫升
每天摄入300以上
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24.
膳食结构调查-每天饮水情况【最少选择1项】
主要以白开水为主
喜欢喝淡茶水
喜欢喝浓茶
喜欢喝咖啡
喜欢喝含糖饮料
每天饮水量＜1000毫升
每天饮水量1000-1500毫升
每天饮水量1500-2000毫升
每天饮水量＞2000毫升
感觉自己总忘记喝水，经常是不渴不喝水
补充说明
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25.
膳食结构调查-您的饮食习惯【最少选择1项】
喜欢甜食
吃得偏咸
吃得偏辣
爱吃腌制食品
爱吃油炸/烧烤食品
吃得清淡
喜欢吃加工食品/垃圾食品
感觉自己属于正常饮食
补充说明
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26.
生活方式调查-吸烟与饮酒【最少选择1项】
吸烟:每天两包及以上
吸烟:每天1-2包
吸烟:每天不到1包
偶尔吸烟，如应酬的时候
从不吸烟
已经戒烟
经常被动吸烟
偶尔被动吸烟
不会有被动吸烟的现象
若吸烟，请注明吸烟年数
经常饮酒，且经常喝醉
经常适量饮酒
偶尔适量饮酒
不喝酒
一般喝白酒
一般喝红酒
一般喝啤酒
补充说明
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27.
其他【最少选择1项】
血糖异常(备注说明)
肥胖(如体脂肪率高)
湿疹
荨麻疹
鼻炎/鼻窦炎
其他过敏反应(备注说明如对哪些食物过敏等等)
有无确诊代谢性疾病（如胰岛素抵抗等）如有请下方补充说明
补充说明
以上数据/情况均正常
当前是否存在慢性疼痛或炎症部位？
请具体说明
力量训练/赛后30分钟是否有优质蛋白质补充？
如有请具体说明什么蛋白质
现阶段训练或比赛后身体疲惫感自我评分
5分表示疲惫程度最大
28.
您现在最想解决/最关注自己哪方面的健康情况？
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