KY基于行为经济学的MCI老年人健康行为决策影响因素调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您好！我是杭州师范大学公共卫生与护理学院的研究生，现诚挚地邀请您参与“行为经济学视角下轻度认知功能障碍老年人健康行为决策过程研究”的问卷调查。本次问卷调查旨在了解您采取健康行为决策的行为经济学影响因素，请您根据自身实际情况来填写，我们承诺严格保密您提供的信息，本次调查结果仅供研究使用，非常感谢您的支持与配合！

一、一般资料调查表

下面是关于您的一般情况调查问卷，请根据实际情况，选择相应选项。

1.性别:

男

女

2.年龄: 岁

3.户口类型:

城镇

乡村

4.婚姻状况:

有配偶

无配偶

5.居住情况:

与家人同住

独居

养老机构

6.受教育程度:

文盲

小学

初中及以上

7.个人平均月收入:

<1000

1000-2999

3000-4999

>5000

8.养老保险:

有

无

9.医疗保险:

有

无

二、健康行为

此部分为了了解您目前的健康行为，请根据实际情况，选择相应选项。

4.您现在串门、与朋友交往吗?

5.您现在参加其他户外活动吗?

8.您现在饲养家禽、家畜吗?

9.您现在打牌或打麻将吗?

10.您现在看电视听广播吗?

11.您现在参加有组织的社会活动吗?

12.您现在是否经常进行锻炼?

是

否

13.您是否经常吃新鲜蔬菜?

每天/几乎每天吃

经常吃

有时吃

很少或从不吃

14.您是否经常吃新鲜水果?

每天/几乎每天吃

经常吃

有时吃

很少或从不吃

15.您是否经常食用肉类?

16.您是否经常食用鱼等水产品?

17.您是否经常食用蛋类?

18.您是否经常食用豆制品?

19.您是否经常食用坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）?

20.您是否经常食用奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）?

21.您是否经常食用茶?

三、基于行为经济学的MCI老年人健康行为决策影响因素调查问卷

此部分为了了解您健康行为决策的影响因素，请根据实际情况，选择相应选项。

1.某社区有100位老年人身体健康状况欠佳，其中有30位老年人一直坚持社会参与。因此，您认为坚持社会参与没有用。

2.如果长期没有社会参与并不会立即对自身健康状况产生影响，您会觉得没有社会参与和健康关联不大。

3.过去您会克服一些困难（如精力不足、不想社交等）坚持社会参与，您预测未来仍会继续参与。

4.您身边有丰富且适合参加的活动，目前能够很好地融入其中，您预测未来仍会继续参与这些活动。

5.请想象以下两种社会参与方案，除正向的活动效果外，其他方面（如时间、精力等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

甲方案:1000名老年人报告每次参加后感到轻微的愉悦和放松;

乙方案:1000名老年人中，（）人报告每次参加后感到非常愉悦和放松，其余人报告无影响；

请表明，当乙方案有多少人报告感到非常愉悦和放松时，您会选择它:

6.请想象以下两种社会参与方案，除负向的活动效果外，其他方面（如时间、精力等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

丙方案:1000名老年人报告每次参加后身体稍感疲惫;

丁方案:1000名老年人中，（）人报告每次参加后毫无疲惫感，其余人报告出现明显的身体疲惫;

请表明，当丁方案中有多少人报告毫无疲惫感时，您会选择它:

8.如果您的家人为您报名了一项新的社会参与活动（如文化活动、志愿服务等），并且时间合适，您会尝试听从这个安排。

9.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为您比他们有更高的社会参与意愿和积极性。

10.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为坚持社会参与一年后您会比他们有更好的健康状况。

11.通常您选择不进行社会参与，主要是考虑眼前的问题（如不愿意社交、不感兴趣等），而不考虑对长远的健康的影响。

12.是否进行社会参与，主要取决于该行为在接下来几天或几周内是否会给您带来一些益处。

13.眼前是否方便（如时间、距离等）是您是否进行社会参与的重要影响因素，其次才考虑社会参与的长远益处。

15.曾经有人和您说社会参与有利于健康，或者您听说过社会参与对促进健康很有效果。

18.某社区有100位老年人身体健康状况欠佳，其中有30位老年人一直坚持体育锻炼。因此，您认为坚持体育锻炼没有用。

19.如果长期不进行体育锻炼并没有立即对自身健康状况产生影响，您会认为不进行体育锻炼和健康关联不大。

20.过去您会克服一些困难（如情绪不佳、身体疲惫等）坚持体育锻炼，您预测未来仍会继续坚持。

21.您已形成一套适合自己的体育锻炼方法（如固定的时间、项目等），目前能够很好地进行，您预测未来仍会继续进行这些锻炼。

22.请想象以下两种体育锻炼方案，除正向的锻炼效果外，其他方面（如时间、精力等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

甲方案:1000名老年人报告每次锻炼后会有轻微的情绪改善和放松;

乙方案:1000名老年人中，（）名老年人报告每次锻炼后感到精神抖擞和放松，其余老年人报告无影响；

请表明，当乙方案有多少人报告每次锻炼后感到精神抖擞和放松时，您会选择它:

23.请想象以下两种体育锻炼方案，除负向的锻炼效果外，其他方面（如时间、精力等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

丙方案:1000名老年人报告每次锻炼后会感到轻微的肌肉酸痛和疲惫;

丁方案:1000名老年人中，（）人报告每次锻炼后无不适感，其余人报告有明显的肌肉酸痛和不适感;

请表明，当丁方案中有多少人报告每次锻炼后无不适感，您会选择它:

25.如果家人为您制定一份锻炼计划，在时间、场地等适合的情况下，您很可能会按此计划执行。

26.与同一社区其他年龄相仿的老年人相比，您认为您的体育锻炼的能力（如灵活性、协调性、耐力等）比他们更强。

27.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为坚持体育锻炼一年后您会比他们有更好的健康状况。

28.通常您不能坚持体育锻炼主要是考虑眼前的问题（如身体疲惫、不想动等），而不考虑长期对健康的影响。

29.是否进行体育锻炼，主要取决于该行为在接下来几天或几周内是否会给您带来一些益处。

30.眼前是否方便（如时间、场地等）是您是否进行体育锻炼的重要影响因素，其次才考虑体育锻炼的长远益处。

32.曾经有人和您说体育锻炼有利于健康，或者您听说过体育锻炼有利于自身健康。

35.某社区有100位老年人身体健康状况欠佳，其中有30位老年人一直坚持健康饮食。因此，您认为坚持健康饮食没有用。

36.如果不健康饮食并没有立即对自身健康状况产生影响，您会认为不健康饮食和健康关联不大。

37.过去您会克服一些困难（如口味寡淡、搭配麻烦等）坚持健康饮食，您预测未来仍会继续坚持。

38.您已掌握一套适合自己的健康饮食方法（如搭配营养均衡的三餐等），目前能够很好地采用，您预测未来仍会继续采用这些饮食方法。

39.请想象以下两种为您设计的“健康饮食方案”，除正向的饮食效果外，其他方面（准备时间、花费等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

甲方案:1000名老年人报告坚持该方案后稍有健康改善（如精力稍有提升）;

乙方案:1000名老年人中，（）人报告坚持该方案后有明显的健康改善（如精力充沛），其余人报告无影响;

请表明，当乙方案有多少人报告坚持该方案后有明显的健康改善时，您会选择它:

40.请想象以下两种饮食方案，除负向的饮食效果外，其他方面（如准备时间、花费等）均相同。请问在以下情况中，您更倾向于选择哪种方案?

丙方案:1000名老年人报告坚持该方案期间出现轻微不适（如口感不佳）;

丁方案:1000名老年人中，（）人报告坚持该方案期间无感觉不适，其余人报告有明显不适（如胃口下降、渴望不健康饮食）;

请表明，当丁方案有多少人报告坚持该方案期间无感觉不适时，您会选择它:

42.如果家人、营养师为您制定一份营养均衡的饮食计划，在条件允许的情况下，您很可能会按此计划执行。

43.与同一社区年龄相仿的老年人相比，在日常饮食结构（如营养、种类等）方面，您认为您比他们更健康。

44.与同一社区年龄相仿的老年人相比，在坚持健康饮食一年后，您认为您会比他们拥有更好的健康状况。

45.通常您选择不健康饮食主要是考虑眼前的原因（如享受美味、满足自己等），而不考虑对长远健康的影响。

46.是否采用健康饮食，主要取决于该行为在接下来几天或几周内是否会给您带来一些益处。

47.眼前是否方便（如时间、成本等）是您是否选择健康饮食的重要影响因素，其次才考虑健康饮食的长远益处。

49.曾经有人和您说健康饮食有利于健康，或者您听过健康饮食对自身健康状况有利。

问卷星提供技术支持