00:00:00
CML患者服用靶向药后性功能变化随访问卷
录音中...
尊敬的患者朋友：您好！为了解您在服用靶向药物治疗期间的生活质量及身体变化，特别是对性功能方面的影响，我们特制定此问卷。您的回答将帮助医生更好地为您调整治疗方案或提供对症支持。本问卷严格保密，仅用于临床研究及诊疗参考，请根据您的真实情况放心填写。
第一部分：基本信息与通用问题（全体填写）
*
1.
您的基本信息：
年龄：
年龄：
诊断时间：
诊断时间：
服药时长：
服药时长：
*
2.
婚姻状况
未婚
已婚/有固定伴侣
离异/丧偶
*
3.
当前服用靶向药名称
伊马替尼
达沙替尼
尼洛替尼
博舒替尼
普纳替尼
其他
*
4.
当前服用靶向药名称
请填写您服用的靶向药名称
*
5.
相比服药前，您觉得目前的整体精力/体力
明显下降
略有下降
没有变化
变好了
*
6.
相比服药前，您对性生活的渴望或兴趣
完全丧失
明显下降
略有下降
没有变化
*
7.
性功能的改变是否对您与伴侣的关系造成了负面影响
是，严重影响
是，有一定影响
否，没有影响
不适用（无伴侣）
*
8.
您是否因性功能的变化感到焦虑、沮丧或自卑
经常
偶尔
很少
从不
*
9.
您是否曾就性功能问题向您的主治医生求助或咨询
是，已得到处理
是，但未得到有效解决
否，觉得难以启齿
否，认为与药物无关/未重视
*
10.
您的性别
男
女
第二部分：男性患者专属问题
*
11.
相比服药前，您维持或达到勃起的难度
极度困难/无法勃起
困难较大
偶有困难
没有变化
*
12.
您目前的晨勃频率
几乎无
极少（每月1-2次）
有时（每周1-2次）
频繁（与服药前相近）
*
13.
您是否存在以下射精问题
【多选题】
无异常
射精延迟/难以达到高潮
逆行射精（有高潮感但无精液排出）
射精疼痛
精液量明显减少
*
14.
服药期间，您是否出现男性乳房发育或乳房胀痛
是，明显
是，轻微
否
第三部分：女性患者专属问题
*
15.
相比服药前，在性生活中您的阴道润滑（分泌物）情况
极度干涩/疼痛
润滑明显减少
偶有干涩
没有变化
*
16.
您在性生活中达到高潮的情况
完全无法达到
很难达到
偶尔能达到
与服药前无差异
*
17.
服药后，您的月经周期是否出现异常
是，已闭经
是，经量/周期严重紊乱
是，轻微变化
否，正常
已绝经（与药物无关）
*
18.
您是否出现非感染性或非更年期导致的潮热、盗汗症状
经常
偶尔
从未
第四部分：干预与建议（全体填写）
*
19.
您目前采取的缓解措施
【多选题】
未采取任何措施
自行减量或停药
服用改善性功能的药物/中药
心理疏导
伴侣理解与支持
*
20.
您最希望医生提供的帮助是
【多选题】
调整靶向药物种类或剂量
提供改善性功能的药物建议
提供心理支持或专科转诊
仅需医生告知这是药物常见副作用，减轻焦虑
其他
*
21.
您最希望医生提供的帮助是
请填写您希望医生提供的其他帮助
*
22.
对于改善服用靶向药期间的性功能及相关生活质量，您还有其他的建议或需求吗？
字体大小
CML患者服用靶向药后性功能变化随访问卷
复制
