第六周（Day 1）

*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的手机尾号
*
3.
记录日期：
*
4.
触发你产生健康担忧的具体事件 / 场景
*
5.
本次冲动出现时，初始焦虑程度
完全不焦虑
极其焦虑
*
6.
今日是否执行网络管控规则（限时窗口 + 手机软件限制）
严格执行，无随意浏览健康内容
基本遵守，仅在规定时间窗口查阅
管控失效，多次无节制点开网页 / 短视频
未做任何限制
*
7.
本次你选择的替代行为内容
*
8.
本次替代行为实际持续时长
＜15 分钟
15～29 分钟
30 分钟及以上（达标时长）
中途放弃，未完成练习
*
9.
完成替代行为之后，焦虑情绪变化
焦虑明显下降，搜医冲动大幅减弱
焦虑有所缓解，冲动有所降低
情绪没有明显变化
焦虑反而有所上升
*
10.
是否按照计划完成了自我奖励
按时完成替代行为，并执行了预先安排的小奖励
完成了活动，但没有给自己奖励
未完成替代行为，无奖励
*
11.
今天有没有忍住冲动，没有进行网络搜医、躯体自查、反复求证
完全克制，没有实施任何安全行为
有强烈冲动，但最终坚持住了
短暂点开页面，很快主动关闭
没能克制，长时间浏览疾病内容
*
12.
本周累计完成达标替代行为（单次≥30 分钟）次数
0 次
1 次
2 次
3 次及以上
13.
今日练习遇到的困难或疑问
问卷星提供技术支持
举报