26托班新生基本情况调查表

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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿小名
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3.
幼儿出生日期
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4.
幼儿是否属于独生子女
是
否（还有谁：哥哥、姐姐、弟弟或妹妹等）
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5.
幼儿实际居住地址
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6.
幼儿实际居住地址的所属街道
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7.
幼儿户籍地址
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8.
幼儿户籍地址的所属街道
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9.
父亲姓名
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10.
父亲年龄
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11.
父亲文化程度
高中
大专
本科
硕士
博士
其它
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12.
父亲工作单位及职务
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13.
父亲联系电话
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14.
父亲特长（兴趣爱好）
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15.
母亲姓名
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16.
母亲年龄
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17.
母亲文化程度
高中
大专
本科
硕士
博士
其它
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18.
母亲工作单位及职务
*
19.
母亲联系电话
*
20.
母亲特长（兴趣爱好）
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21.
入园后，主要接送人
父母
爷爷奶奶
外公外婆
其他
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22.
会使用小勺吃饭
会
会一点儿
不会
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23.
能独立吃完自己的一份饭菜
能
偶尔能
不能
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24.
进餐时需要成人喂
偶尔喂
经常喂
全部喂
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25.
每餐定时
是
否
*
26.
每餐定量
是
否
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27.
幼儿食欲
较好
一般
较差
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28.
挑食情况
不挑
挑食（请举例爱吃什么、不爱吃什么）
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29.
通常几点午餐
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30.
午餐通常所用时间
30分钟以内
30-45分钟
45-60分钟
60分钟以上
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31.
午睡情况
不睡
偶尔睡
经常睡
每天睡
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32.
幼儿通常几点午睡
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33.
午睡通常睡多久
1小时以内
1-2小时
2小时以上
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34.
能否用语言主动表达自己的生理需求（大、小便）
能
偶尔能
不能
其它（举例非语言的表达方式）
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35.
大便时，是否愿意使用坐便器
是
否
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36.
现阶段如厕时，是否自己脱裤子
是
否
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37.
有无药物过敏（以医生诊断为准）
无
有（写明药品名称）
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38.
有无食物过敏（以医生诊断为准）
无
有（写明食物名称）
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39.
有无慢性疾病（以医生诊断为准）
无
有（请说明）
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40.
出生至今，有无以下情况
不明原因的抽筋
高热惊厥
脱臼
无特殊情况
其它特殊情况
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41.
日常会话时，幼儿主要能听懂…….
普通话
上海话
其它方言
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42.
日常会话时，幼儿主要说…….
普通话
上海话
其它方言
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43.
称呼家里主要成员（爸爸妈妈、爷爷奶奶、外公外婆等）
会
不会
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44.
说词语
会
不会
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45.
在成人提醒下，会说简单的礼貌用语（谢谢、再见等）
会
不会
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46.
说短句
会
不会
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47.
是否喜欢听故事
是
否
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48.
是否喜欢看图书
是
否
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49.
会简单的儿歌或诗歌等
会
会一点
不会
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50.
是否爱哭闹、发脾气
否
偶尔
经常（请说明）
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51.
哭闹后，是否听从家长劝说
是
偶尔听
经常听
否
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52.
幼儿总体性格特征（如活泼、好动、开朗、文静、内向、怕生等）
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53.
目前阶段，幼儿可以独自完成以下哪些事项？【多选题】
进餐
睡觉
上下楼梯
其它（请说明）
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54.
幼儿的兴趣爱好（请详细描述）
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55.
入托前，还想了解什么事项？（没有填“无”）
56.
对孩子入托有何要求?
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