青睫综合征现况调查3.0新

*
调查日期
A.一般情况
A1.您的姓名*
A1.您的年龄*
*
A2. 请输入您的出生日期：
A3 籍贯
A4.性别*
病历号
如有病历号请登记
A5.民族
A6.身高cm
A7.体重Kg
A8.联系电话*
A9.电子邮箱（选填）
A10您正在攻读或已获得的最高学位
初中及以下;
高中或中专;
大专或本科;
研究生及以上
A11您的职业
工人、农民／农民工
公务员、事业单位人员、专业技术人员、企业职员;
商业／服务业从业人员;
军人;
学生;
离退休人员;
自由职业者、失业及无业
A12您的个人月收入为
0~2千;
2~5千;
5千~2万;
2万及以上
A13您的婚姻状况
①已婚;
②未婚;
③离异;
④丧偶
A14您目前长期居住的城市为
A15您目前长期居住的住宅为
市内楼房（临街）;
市内楼房（不临街）;
别墅;
平房;
地下室;
A16您的居住地附近有化工厂、冶金厂等污染源吗?
有;
没有
A17您现在居住的地方日照情况如何?
上午10点阳光照射充足;
上午10点阳光照射为斜照;
无阳光照射，人工照明
A18您认为您居住地的空气质量如何?_______
优;
良;
中;
差
A19您平时饮用的水源是_______
矿泉水或蒸馏水;
自来水;
井水;
河、湖水
A20 您是否吸烟?
吸烟
曾经吸烟现在不吸烟或偶尔吸烟
不吸烟
其他情况
A21 您是否饮酒?
饮酒
曾经饮酒现在不饮酒或偶尔饮酒
不饮酒
其他情况
B 疾病史
B1您是否患有以下疾病，有的话请选择
B1.1心脑血管疾病
高血压风湿性心脏病冠心病脑出血脑梗塞其他
 
 
B1.2消化系统疾病
胃炎胃十二指肠溃疡胃肠息肉炎症性肠病脂肪肝肝硬化其他情况
 
 
B1.3感染性疾病
水痘带状疱疹单纯疱疹风疹肝炎结核梅毒艾滋其他情况
 
 
B1.4 内分泌疾病
糖尿病甲状腺功能亢进痛风其他
 
 
B1.5自身免疫性疾病
类风湿性关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症强直性脊柱炎其他
 
 
B1.6 过敏性疾病
过敏性皮炎过敏性鼻炎过敏性哮喘过敏性紫癜过敏性休克其他
 
 
B1.7其他相关疾病
B2 您曾经是否患过以下眼部疾病?
B2.1 红眼病（结膜炎）________
是;
否
未知
B2.2 角膜炎_________
是;
否
未知
B2.3 虹膜炎 ________
是;
否
未知
B2.4 白内障_________
是;
否
未知
B2.5 眼底疾病_________
是;
否
未知
B2.6 青光眼_________
是;
否
未知
B2.7 其他眼部疾病
B3 您的家族成员是否患有以下眼部疾病?
B3.1 青睫综合征_________
是;
否
未知
B3.2 角膜炎_________
是;
否
未知
B3.3 虹膜炎 _________
是;
否
未知
B3.4青光眼__________
是;
否
未知
B3.5 其他眼部疾病
C 目前临床症状及表现
C1.您用一句话概括您对青睫综合征这个疾病的理解
C2您第一次确诊青睫综合征距现在时间年
C3 发病最频繁的频率：1年能有 _____次
C5您患青睫综合征的眼为________
左眼;
右眼;
双眼;
C5上次发病眼压?右眼mmHg 左眼mmHg
C6发病以来最高眼压?  （右眼、左眼)，mmHg
C8近一个月该病（青睫综合征）发作过次
C9近三个月该病（青睫综合征）发作过次
C10您认为急性发作是否有明确诱因?________
是;
否
C11您认为可能诱因是什么?________【多选题】
①疲劳;
②熬夜;
③精神紧张;
④情绪波动;
⑤急性感染史（感冒，发热，泌尿系感染等）;
⑥过敏;
⑦女性月经前后;
⑧其他
其他可能诱因______
C12您所使用过的治疗药物【多选题】
美开朗
派立明
百利特
阿法根
如非上述药物，请填写药物名称____
*
C13您是否曾行眼科手术治疗?________
是;
否
C14如已行手术治疗，手术时间，手术眼别，术式，术后使用药物，术后最高眼压mmHg
问卷星提供技术支持
举报