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脑梗恢复情况调查问卷2
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我院脑病科正在开展一项针对缺血性脑卒中恢复期患者的观察随访，下面这些问题有助于帮助我们了解您目前的真实恢复状态，请您根据自己最近一个月的状态真实填写，您提供的每一份信息，都会帮助我们更精准地为您提供后续康复或治疗建议，为医生优化脑梗各阶段治疗方案提供参考，从而造福与您病情相似的其他患者，整个填写过程大约需要几分钟，衷心感谢您的支持与配合！如有任何不清楚的地方，可以随时联系我们，最后祝您早日康复！
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1.
您的姓名
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2.
您最近测量的一次血压是多少（高压/低压）
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3.
近1个月以来，您是否出现了新的不适或疾病？
无
有，是什么
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4.
近1个月以来，您是否有接受康复训练或其他治疗
【多选题】
无
针灸
肢体功能训练
理疗
住院系统治疗
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5.
此次脑梗对您造成的主要问题是
【多选题】
视野缺损（看东西某一部分看不见）
面瘫（口眼歪斜）
上肢抬举受限
下肢抬高受限
平衡障碍（手拿东西或单脚站立不稳）
感觉异常（脑梗侧麻木）
语言障碍（流利及理解能力下降）
构音障碍（发音含糊，不清楚）
目前无症状
*
6.
脑梗对您上肢活动的影响
轻微力弱，不影响自己吃饭、写字
明显受限，但抬臂可高于肩
严重受限甚至不能活动
正常（和病前一样）
*
7.
脑梗对您下肢活动的影响：
轻微力弱，不影响站立及行走
能站立，不能独立行走（或需他人搀扶或拄拐杖）
行走站立困难，甚至完全瘫痪
正常（和病前一样）
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8.
口舌歪斜：
无
轻微不对称（伸舌稍歪，鼻唇沟变浅）
患侧口角低垂，伸舌偏斜
明显歪斜挛缩
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9.
肢体感觉
感觉正常
自觉麻木，但触之有感觉
感觉减退（针刺或触觉）
感觉消失
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10.
体力情况：
【多选题】
精力充沛
乏力甚至不想说话
说话没有力气
喜欢躺着，总想睡觉
昏睡长期卧床
*
11.
出汗情况：
正常
活动后出汗
安静时（如坐躺）都会出汗
持续出汗，大汗淋漓
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12.
大小便：
正常
大便偏稀
小便失禁
大小便失禁
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13.
心慌心悸：
劳累后会有
轻微活动便会出现
安静时（坐躺）便会出现
无
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14.
肢体肿胀发软：
无
手脚肿
肢体瘫软
手脚发凉，不能活动
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15.
我精神很好：
完全不符合
完全符合
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16.
目前的体力只能做少量工作：
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完全符合
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17.
我感觉自己精力充沛：
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18.
我心情很好，想做各种让我高兴的事情：
完全不符合
完全符合
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19.
我觉得累：
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20.
我在做事的时候可以集中注意力：
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21.
目前身体状况允许我承担很多工作：
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22.
我犯愁去做一些必须的家务活（如做饭、扫地、洗碗等）：
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23.
我现在每天能做的事情太少了：
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24.
我休息的很好：
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25.
我觉得自己目前身体状况不好：
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26.
我容易疲倦：
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27.
因为疲倦以至于什么事都不想做：
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28.
感觉自己身体整体状况不错：
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29.
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