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老年人健康状况综合调查问卷
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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁及以上
营养状况调查
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3.
您每日进食三餐是否规律
规律
基本规律（偶尔错过一餐）
不规律（经常错过或不定时）
*
4.
您每周食用以下哪些食物的频率较高（选择2-3项）
【多选题】
新鲜蔬菜
水果
肉类（猪牛羊等）
鱼类/海鲜
蛋类
豆制品
乳制品（牛奶、酸奶等）
谷物杂粮
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5.
您是否有挑食或偏食的习惯
没有
有，轻微
有，比较严重
*
6.
您是否关注食物的营养搭配
非常关注
比较关注
一般
不太关注
不关注
*
7.
您是否有体重明显变化（近半年内）
无明显变化
体重减轻超过5公斤
体重增加超过5公斤
运动状况调查
*
8.
您是否有规律的运动习惯
有
没有
*
9.
您每周运动的频率大约是
1-2次
3-4次
5-6次
几乎每天
*
10.
您通常进行的运动方式有哪些
【多选题】
散步
慢跑
太极拳/太极剑
广场舞
骑自行车
游泳
健身操
球类运动（乒乓球、羽毛球等）
其他
*
11.
您每次运动持续的时间大约是
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
*
12.
您运动时的强度感觉如何
轻微活动，无明显出汗
轻度出汗，呼吸略有加快
中度出汗，呼吸明显加快但能正常交谈
大量出汗，呼吸急促，交谈困难
*
13.
您不进行规律运动的主要原因是
没有时间
身体不适，运动受限
缺乏兴趣
无人陪伴
场地或设备限制
其他
睡眠状况调查
*
14.
您每晚的睡眠时间大约是
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
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15.
您对自己的睡眠质量满意度如何
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
16.
您是否存在入睡困难的情况
几乎没有
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-4次）
总是（每周5次及以上）
*
17.
您夜间是否会醒来
不会醒来
偶尔醒来1次
经常醒来2-3次
频繁醒来4次及以上
*
18.
您醒来后是否能很快再次入睡
能立刻入睡
10分钟内
10-30分钟
30分钟以上
心理状况调查
*
19.
在过去一周内，您是否有以下感受（1表示几乎没有，5表示几乎总是）
几乎没有
偶尔有
有时有
经常有
几乎总是
感到紧张不安
感到紧张不安
感到沮丧或情绪低落
感到沮丧或情绪低落
对做事情提不起兴趣
对做事情提不起兴趣
感到孤独
感到孤独
感到无助
感到无助
感到记忆力下降
感到记忆力下降
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20.
您对自己目前的生活状态满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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