心血管疾病患者病房采集资料

感谢您配合此次问卷调查,问卷中有关于您的个人信息将绝对保密请您根据自己的实际情况填写以下问题(在打“√”,或在“____”如实填写)

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填表日期:
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住院号:
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姓名:

FAACT/ACS

请在每行圈选或标出一个数字来表明适用于您过去7情况的回答。

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附加关注
一点也不有一点有些相当非常
C6 我的食欲好
C6 我的食欲好
ACT1 我吃东西的数量足以满足我的需要
ACT1 我吃东西的数量足以满足我的需要
ACT2 我担心我的体重
ACT2 我担心我的体重
ACT3 我觉得大多数食物都不好吃
ACT3 我觉得大多数食物都不好吃
ACT4 我担心我看起来瘦的程度
ACT4 我担心我看起来瘦的程度
ACT6 我一试图吃东西对食物的兴趣就降低了
ACT6 我一试图吃东西对食物的兴趣就降低了
ACT7 我吃油腻的食物有困难
ACT7 我吃油腻的食物有困难
ACT9 我的家人或朋友极力劝我吃东西
ACT9 我的家人或朋友极力劝我吃东西
O2 我一直有呕吐现象
O2 我一直有呕吐现象
ACT10 我吃东西时,好像很快就饱了
ACT10 我吃东西时,好像很快就饱了
ACT11 我的肚子疼痛
ACT11 我的肚子疼痛
ACT13 我的整体健康状况正在改善
ACT13 我的整体健康状况正在改善
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