安宁疗护病房家属基本情况调研问卷

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1.
您与患者的关系
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
监护人/其他照料者
配偶
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2.
您的年龄？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
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3.
您的文化程度？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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4.
您的职业类型？
在职人员（企业职工/公职人员/个体户等）
退休人员
自由职业者
无业/待业
学生
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5.
患者的年龄大概是？
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
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6.
患者患病时长大概为？
半年以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
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7.
目前主要由谁负责照料患者？（可多选）【多选题】
本人
配偶
其他子女/亲属
护工
医护人员
其他
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8.
您每日在病房陪护的时长大概是？
2小时以内
2-6小时
6-12小时
全天陪护（24小时）
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9.
您是否因照料患者，影响了正常工作、生活或休息？
完全没有
略有影响
影响较大
影响极大，难以兼顾
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10.
照料患者期间，您遇到的最大困难是？（可多选）【多选题】
体力不支，身心疲惫
缺乏照护技巧，手足无措
心理压力大，情绪低落
经济负担重
与医护人员沟通不畅
家庭内部意见不合
其他
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11.
您目前的情绪状态如何？
平静稳定，能理性面对
偶尔难过，可自我调节
经常悲伤、焦虑，难以平复
极度痛苦、压抑，无法缓解
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12.
您是否完全了解患者的病情、治疗方案与预后情况？
完全了解，医护人员讲解清晰
大致了解，有部分疑问
不太了解，信息不全面
完全不了解
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13.
您对安宁疗护（姑息治疗、疼痛缓解、心理安抚、临终关怀）的了解程度？
完全不了解
略有耳闻
比较了解，明白其意义
非常了解，全力支持
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14.
您是否接受安宁疗护的理念，愿意让患者接受舒适照护、有尊严地离世？
完全接受
基本接受
不太接受，仍想全力救治
完全不接受
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15.
您最希望医院提供哪方面的支持？（可多选）【多选题】
患者疼痛、不适症状的专业缓解
家属心理疏导、哀伤辅导
照护技巧指导与培训
病情沟通与答疑
安静舒适的陪护环境
经济救助相关信息
丧葬事宜指导
其他
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