高中生陪读妈妈情绪状况调查问卷

您好：

这是一份关于高中生陪读妈妈情绪状况的不记名问卷，问卷内容仅用来开展

学术研究，不会外泄，请您按照自己的实际情况作答，在适合的选项序号上打上

“√”，多选题请至少选择其中两项内容，非常感谢您的配合！
第一部分:个人基本情况
*
1.
您的年龄段是?
A. 31~40 岁
B. 41~50 岁
C.51~60 岁
D.60 岁 以 上（不含 60 岁）
*
2.
您的学历是?
A.小学
B.初中
C.高中
D.大专
E.本科
F.硕士及以上
*
3.
您的子女数量是?
A．1个
B.2个及以上
*
4.
您的婚姻状况是?
A. 已婚
B.离异
C.丧偶
第二部分：陪读情况
*
5.
您陪读的形式是?
A.合租
B.单独租房
C.学校旁买房
D.免费使用他人住房
*
6.
您的孩子目前就读哪个年级?
A. 高一
B. 高二
C. 高三
*
7.
您陪读的时间?
A. 1 年以内（含 1 年）
B.1-2 年（含 2 年）
C. 2-3 年（含 3 年）
D. 3年以上（不含 3 年）
*
8.
您是自己单独陪读吗?
A.是
B.否，和______一起
*
9.
您的家庭平均每月总收入
A.4000 元以下
B.4000-6000 元
C.6000-8000 元
D.8000 元以上
*
10.
您陪读的月总花销
A.2500 元以下
B.2500-4500 元
C.4500-6500 元
D.6500 元以上
*
11.
您觉得陪读的花销是否带来压力?
A.是
B.否
*
12.
您孩子的成绩在班级属于以下哪种水平?
A.较差
B.中等偏下
C.中等偏上
D.优异
*
13.
您选择陪读的原因有哪些?【多选题】
A.希望孩子能成才
B.减少孩子通勤时间
C.经济条件改善
D.身边有部分人陪读
E.担心孩子住校会面临诸多问题，想替孩子承担家务
F.担心学校周围环境不好
G. 孩子主动要求
H.其他
*
14.
您目前的陪读形式属于?
A.全职陪读
B.偶尔做些兼职
C.有正式工作
*
15.
您觉得能够平衡好陪读和工作的关系吗?
A.将重心放在陪读减轻工作量
B.精力有限但不想放弃工作机会
*
16.
在陪读期间，您的家人是否会提供支持和帮助?
A.会
B.不会
*
17.
您陪读生活中有属于自己的空闲时间吗?
A.有很多时间能够干我想干的事
B.待孩子去学校可能才有空闲
C.工作与陪读兼顾空闲时间很少
D.所有都放在孩子身上几乎没有空闲
第三部分:情绪状况

阅读下面有关焦虑缓解方式的表格，根据您的实际情况选择填写

焦虑缓解的方式：
*
18.
当您感到焦虑时家人常常表现出关心
是
否
*
19.
当您感到焦虑时孩子能够察觉
是
否
*
20.
当您感到焦虑时您会咨询心理医生寻求指导
是
否
*
21.
当您感到焦虑时您会主动向他人诉说
是
否
*
22.
当您感到焦虑时您选择自己默默承受
是
否
焦虑情绪的原因:
*
23.
教育环境激烈使我焦虑
是
否
*
24.
亲子关系的变化使我焦虑
是
否
*
25.
对孩子学业教育使我焦虑
是
否
*
26.
对孩子的日常照料使我焦虑
是
否
*
27.
家务生活繁杂使我焦虑
是
否
*
28.
家庭经济压力使我焦虑
是
否
*
29.
家庭与工作平衡使我焦虑
是
否
*
30.
与家人异地分居使我焦虑
是
否
*
31.
夫妻关系的变化使我焦虑
是
否
*
32.
家人的不理解使我焦虑
是
否
*
33.
不适应新的社区生活使我焦虑
是
否
*
34.
人际交往的改变使我焦虑
是
否
*
35.
自我价值感较低使我焦虑
是
否
感到焦虑的表现:
*
36.
情绪烦躁、低落、压抑
是
否
*
37.
曾经生活节奏被打乱
是
否
*
38.
失眠或其他生理问题
是
否
*
39.
与家人沟通不畅或发生冲突
是
否
*
40.
人际关系发生变化
是
否
*
41.
情绪烦躁、低落、压抑
是
否
*
42.
曾经生活节奏被打乱
是
否
*
43.
失眠或其他生理问题
是
否
*
44.
与家人沟通不畅或发生冲突
是
否
*
45.
人际关系发生变化
是
否
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