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糖尿病足患者自我管理问卷调查
录音中...
一般资料
*
1:性别:
女
男
*
2:年龄:
18岁-50岁
50岁-70岁
70岁以上
*
3：文化程度
高中及以上
初中及以下
*
4:医疗费用支付方法:
工费医疗
半自费医疗
自费医疗
*
5：家庭人均年收入
30000以上
10000-30000
10000以下
*
6：家庭居住情况
有家属陪伴
独居生活
*
7：居住地
城镇
农村
*
8:病程
1年以下
1-5年
5年以上
*
9:是否吸烟
否
是
*
10：是否有家族史
否
是
糖尿病足
Wagner分级
*
糖尿病足Wagner分级
0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡，只是出现足部供血不足，皮肤颜色苍白、感觉麻木等表现，
1级：表面溃疡，临床上无感染
2级：全程皮肤损害，涉及皮下组织，可有骨骼、肌腱暴露
3级：全程皮肤损害，伴有脓肿或骨髓炎
4级：局限性坏疽（趾、足跟部、前足背）
5级：全足坏疽
糖尿病足部自我管理行为量表
*
1.我会自己(或请家人帮忙)检查脚底:
从不
很少
有时
经常
总是
*
2.我会自己(或请家人帮忙)检查脚趾缝:
从不
很少
有时
经常
总是
*
3.洗脚时,我会自己(或请家人帮忙)清洗脚趾缝:
从不
很少
有时
经常
总是
*
4.洗脚时,我会自己(或请家人帮忙)擦干脚趾缝:
从不
很少
有时
经常
总是
*
5:您执行以下行为的频率:足部皮肤于燥的时候,我会自己(或请家人帮忙)擦乳液或凡士林保养皮肤:
从不
很少
有时
经常
总是
*
6.在穿鞋之前,先检查鞋内有无小石头等异物:
从不
很少
有时
经常
总是
*
7:第一次穿新鞋时,不会穿太久,会逐渐增加穿新鞋时间:
从不
很少
有时
经常
总是
疾病感知量表
*
1.您的疾病对您生活的影响有多大?0分-10分，0分代表无影响，10分代表严重影响，您的分值是
*
2．您认为您的疾病将持续多长时间?0分-10分，0分代表h很短，10分代表永远，您的分值是
*
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?0分-10分，0分代表绝对不能控制，10分代表极大的控制力，您的分值是
*
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助?0分-10分，0分代表毫无帮助，10分代表极其有帮助，您的分值是
*
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?0分-10分，0分代表毫无症状，10分代表许多严重的症状，您的分值是
*
6.您有多关切您的疾病?0分-10分，0分代表毫不关切，10分代表极其关切，您的分值是
*
7您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?0分-10分，0分代表毫不了解，10分代表很清楚的了解，您的分值是
*
8.疾病在多大程度上影响您的情绪?（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?〕0分-10分，0分代表情绪上毫无影响，10分代表情绪上极其受影响，您的分值是
*
9.请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这几个因素导致了您的疾病。对我来说最重要的病因是
医疗社会支持量表
讯息及情绪支持
*
3.在您想倾诉时,能够有人来听:
从不
很少
有时
经常
总是
*
4.在艰苦危难时,有人给您很好的建议或忠告:
从不
很少
有时
经常
总是
*
8.有人给您提供资料,使您明白自己的处境:
从不
很少
有时
经常
总是
*
9.有人值得您信任,可向他倾诉您自己的事或烦恼:
从不
很少
有时
经常
总是
*
13.有些人的忠告是您真正想要的:
从不
很少
有时
经常
总是
*
16.有人分担您心底里最深的恐惧及担心:
从不
很少
有时
经常
总是
*
17.可向一些人询问有关如何处理个人问题的建议:
从不
很少
有时
经常
总是
*
19.有人明白您的问题及处境:
从不
很少
有时
经常
总是
社会互动支持
*
7.有人和您一起欢度时光:
从不
很少
有时
经常
总是
*
11.如果您想,有人会和您一起度过轻松愉悦时光:
从不
很少
有时
经常
总是
*
14.有人与您一起做一些事,使您能放下心中烦恼:
从不
很少
有时
经常
总是
*
18.有人和您一起做一些快乐的事情:
从不
很少
有时
经常
总是
实际支持
*
2.如果您只能卧床休息,有人能够给您提供帮助:
从不
很少
有时
经常
总是
*
5.如果您有需要,有人会带您去看病:
从不
很少
有时
经常
总是
*
12.如果您不能自己做饭,有人会帮您做:
从不
很少
有时
经常
总是
*
15.当您身体不适时,有人会替您处理日常琐事:
从不
很少
有时
经常
总是
情感支持
*
6.有人向您表达挚爱,并关心您:
从不
很少
有时
经常
总是
*
10.有人会呵护您:
从不
很少
有时
经常
总是
*
20.您爱一些人,并且有被人需要的感觉:
从不
很少
有时
经常
总是
PROMIS-8b中文版身体功能简表
*
1.你能够做类似吸尘或者整理院子之类的家务事吗?
完全不能
很少能
有时能
通常能
完全能
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2.你能够用正常速度上下楼梯吗?
完全不能
很少能
有时能
通常能
完全能
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3.你能够行走至少15min吗?
完全不能
很少能
有时能
通常能
完全能
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4.你能出去处理杂事和购买东西吗?
完全不能
很少能
有时能
通常能
完全能
*
5.你目前的健康状况会限制你进行2h的体力劳动吗?
完全限制
严重限制
中度限制
轻度限制
完全不限制
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6.你目前的健康状况限制你做适度的家务事吗(例如吸尘、扫地或拿进食品杂货）?
完全限制
严重限制
中度限制
轻度限制
完全不限制
*
7.你目前的健康状况限制你提起或拿着食品杂货吗?
完全限制
严重限制
中度限制
轻度限制
完全不限制
*
8.你目前的健康状况限制你做家中的粗活，例如洗刷地板，抬起或搬动重型家具吗?
完全限制
严重限制
中度限制
轻度限制
完全不限制
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糖尿病足患者自我管理问卷调查
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