社区医院了解情况调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您是否了解社区医院
不了解
听说过
比较了解
了解
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4.
您了解社区医院的途径【多选题】
电视、报纸媒体
互联网途径
曾经去过
他人介绍过
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5.
在您家（所居住的社区）附近有社区医院吗？
有
没有
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6.
您一般的就医选择是？
三级医院（一般大医院或医科附属医院）
二级医院（一般小医院或小型医院）
一级医院（一般社区医院）
住宅附近诊所
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7.
您是否去过社区医院接受或者其他便民服务吗？
是，且经常去
是，但偶尔去
从来不去
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8.
您对社区医院的印象【多选题】
干净卫生
服务良好
设备齐全
放心诊疗
卫生较差
态度敷衍
设备老旧
不太放心
其他____
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9.
您受到社区医院的服务有哪些？【多选题】
接种疫苗
团队体检
个人体检（预防，保健）
配药
家庭医生
其他
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10.
您认为社区医院对患者最便利的地方体现？【多选题】
交通，离家近
费用，较便宜
候诊，时间短
其他
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11.
您知道社区医院有免费的体检吗。通过什么途径知道的？
不知道
邻里交谈得知
社区物业了解
自己发现了解
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12.
您有没有参加社区医院所提供的免费服务，如检查身体？
有
没有
不知道有该服务
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13.
您希望社区医院为您提供以下几种医疗服务方式？【多选题】
小区现场义诊咨询服务
普查及免费检查服务
上门服务，建立健康档案
健康知识讲座
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14.
您希望通过什么途获知社区医院发布的信息？
新闻媒体
物业公告
他人介绍
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