天河区居家社区养老服务需求调查问卷

各位街坊，各位老友：

您好，我们是天河区综合养老服务中心的工作人员。为更深入地了解您的居家社区养老服务需求，以便我们为您提供更优质的服务，故做此调研。现采用不记名方式，只需如实反映情况即可，我们将对调研内容保密。

选项没有对错之分，请在您认为符合您实际情况的填写选项，或者在相应位置写上您的答案，调研内容严格保密，请您放心填写！再次感谢您的参与和配合！

天河区综合养老服务中心

2025年 9月

所属街道：
一、个人基本信息
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1.
1、您的性别:（ ）（单选）
A、男
B、女
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2.
2、您的年龄:（ ）（单选）
A、60-69岁
B、70-79岁
C、80-89岁
D、90岁以上
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3.
3、您现在的居住情况:（ ）（单选）
A、自己居住
B、夫妻同住
C、和子女或孙辈一起住
D、其他（请注明）
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4.
4、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?（ ）（单选）
A、自己
B、老伴
C、儿女子孙或其他亲属
D、保姆
E、邻里帮助
F、其它
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5.
5、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?（ ）（单选）
A、较差，完全需要别人照顾
B、一般，有些事情需要别人照顾
C、较好，一般不需要别人照顾
D、很好，还可以照顾别人
二、居家社区养老服务现状调查
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6.
1、 您是否了解以下的居家社区养老服务相关政策?以下政策简写（包括申请条件、服务内容、收费等）（ ）（不限选项）【多选题】
A、助餐配餐
B、长护险
C、银龄安康行动 、
D、长寿金
E、平安通 、家庭养老床位
F、居家适老化改造
G、其他（请注明）
H、否
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7.
2、据您所知，您所在的社区目前提供的社区居家养老服务有哪些?（ ）（多选题）【多选题】
A、不知道，没有了解（*跳到第4题）
B、养老服务向导（相当于养老顾问，提供养老服务咨询、申请、转介等）
C、助餐配餐服务（长者饭堂服务）
D、生活照料服务（如助洁洗涤、陪伴就医外出、代买代办、上门做餐、个人护理、协助进餐、助浴服务、日常提示）
E、辅具租赁服务（租借轮椅、拐杖等）
F、家庭照护培训（如为家庭照护者提供照护知识与技能、心理健康咨询和健康管理等培训）
G、文体教育（音乐棋牌歌舞等文体康乐活动，传统节日活动、老年大学堂等）
H、居家适老化改造（对地面、卧室、如厕洗浴设备等进行改造，改造适合长者居家养老的环境）
I、家庭养老床位（在长者家中建设养老床位，配备适老化、智能化设施设备，按照服务需求提供上门服务、设施设备安装和检查维修等）
J、日间托管（为长者提供每日活动安排，制定个性化照顾计划等）
K、临时托养/长期托养（为长者提供临时或长期的托养服务，转介到合作养老院入住提供全方位专业养老服务）
L、医养康养/康复护理（上门提供康复咨询、器材锻炼、康复训练、康复理疗、健康管理、生理指数检测等服务）
其他
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8.
3、 您是否享受过以下服务呢?（ ）（不限选项）【多选题】
A、没有享受过
B、养老服务政策咨询
C、助餐配餐服务
D、生活照料服务
E、辅具租赁服务
F、家庭照护培训
G、文体教育
H、居家适老化改造
I、家庭养老床位
J、日间托管
K、临时托养/长期托养
L、医养康养/康复护理 I、其他
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9.
4、根据您目前的实际情况，您感兴趣/需要的服务是:（ ）（多选题最多选三项）【多选题】
A、助餐配餐
B、生活照料（诸如助洁，洗涤，上门做餐，陪同外出，陪伴就医等）
C、家庭养老床位（在家里打造一个养老床位，包括对居家环境进行适老化改造，智能监控设备安装和提供24小时监控服务，上门服务如设备巡查，生活照料服务或医养康养服务等）
D、辅具租赁
E、文体教育
F、居家适老化改造
G、日间托管
H、临时托养/长期托养
I、医养康养、康复护理
J、养老服务向导
K、其他（请注明）
三、养老服务需求调查
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10.
1、在生活照料上，您希望开展哪些方面的服务呢?（ ）（多选）【多选题】
A、家居助洁
B、洗涤服务
C、陪伴就医
D、陪同外出
E、上门做餐
F、代办服务
G、个人护理
H、其他（请注明）
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11.
2、您是否希望有人在日常、特殊及应急情况，家电访关心提醒您?（ ）（单选）
A、需要
B、不需要
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12.
3、您希望中心提供哪些文体教育活动?（ ）（多选）【多选题】
A、书法、绘画、音乐、歌舞等文体康乐活动
B、健康类活动
C、传统节日类活动
D、手工活动
E、老年教育类活动
F、短、长途旅游
G、其他（请注明）
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13.
4、在医养康养（康复护理）方面，您最希望中心开展哪些服务?【多选题】
（
）（多选）
A、暂时不需要
B、预防保健服务
C、健康咨询、基础监测
D、健康体检服务
E、康复护理服务
F、器材锻炼
G、康复训练
H、其他（请注明）
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14.
5、您在白天能够得到的生活照顾状况?（包括自我照顾）（ ）（单选）
A、很好
B、较好
C、存在一定不足
D、存在较多不足
E、严重缺失
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15.
6、您愿意申请以下哪些日间托管服务?（ ）（多选）【多选题】
A、助餐配餐
B、康复训练
C、健康管理
D、午间休息
E、文体教育
F、其他（请注明）
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16.
7、您或家人认为理想的养老居住方式是:（ ）（单选）
A、住公办养老机构或综合养老服务中心全托
B、与子女或父母一起居住
C、自己住，但一定与家人做邻居
D、自己住，但不一定与家人做邻居
E、其他（请注明）
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17.
8、您知道生活中常用的辅具的市场价格吗?(例如:轮椅、拐杖、助行器)（ ）（单选）
A、完全不清楚
B、了解过一些
C、完全不知道
D、很清楚
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18.
9、若要为家里长者准备辅具，您会选择哪种方式取得?（ ）（多选）【多选题】
A、网上购买
B、去药店/医疗器械店购买
C、去医院购买
D、去社区租赁
E、其他（请注明）
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19.
10、在过去的两年内，您或者您的家人在家中经历脚滑或者摔倒的次数为（ ）（单选）
A、0次
B、1-2次
C、3-4次
D、5次以上
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20.
11、如果有机会能进行适老化改造，您希望改造哪些区域?（ ）（多选）【多选题】
A、浴室
B、主卧室
C、客厅
D、走廊通道
E、其他（请注明）
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21.
12、您对天河区综合养老服务中心的服务开展有什么意见、建议?
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