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社区人群血糖健康管理与自我监测情况调查问卷
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亲爱的居民朋友：
您好！血糖健康是影响社区居民生活质量的重要健康问题。为了解大家在血糖管理、血糖监测及健康生活方式方面的实际情况，更好地为您提供社区护理服务，我们特开展此次调查。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请您根据真实情况放心作答。感谢您的配合与支持！
填写说明：
· 除特别说明外，每题只选一个答案。
· 填写大约需要5分钟。
*
1.
您的性别：
男
女
2.
您的年龄：
岁
*
3.
您的身高：
cm 体重：
kg
*
*
4.
您的居住情况：
独居
与家人同住
与朋友/同事合住
*
5.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
您的医疗保障类型：
职工医保
居民医保
新农合
自费
*
7.
您是否曾被医生诊断过以下疾病？（可多选）
【多选题】
糖尿病
高血压
高血脂
冠心病
无上述疾病
*
8.
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有糖尿病？
有
无
*
9.
您是否了解“糖尿病前期”（即血糖偏高但未达到糖尿病标准）？
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
*
10.
您认为以下哪些行为有助于预防或控制高血糖？（可多选）
【多选题】
控制饮食（少吃甜食、主食适量）
坚持运动
定期监测血糖
按医嘱服药
不知道
*
11.
我会主动测量自己的血糖
从不
很少
有时
经常
总是
*
12.
我会注意控制饮食中的糖分和主食量
从不
很少
有时
经常
总是
*
13.
我会坚持每周进行中等强度的运动（如快走、打太极等）
从不
很少
有时
经常
总是
*
14.
我会按照医生要求复查血糖或糖化血红蛋白
从不
很少
有时
经常
总是
*
15.
如果您家中备有血糖仪，您使用它的频率是：
家中没有血糖仪
几乎不用
偶尔使用（每月1-2次）
每周使用1-2次
每周使用3次以上
*
16.
我不知道血糖应该控制在什么范围，所以测了也没用
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
17.
测血糖要扎手指，操作起来太麻烦，不想坚持
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
18.
采血的疼痛让我不愿意经常测血糖
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
19.
血糖试纸和针头太贵，我舍不得花钱买
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
20.
家里人觉得测血糖没必要，不鼓励我做
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
21.
我看到血糖结果偏高或偏低会心里不舒服，所以不想测
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
22.
社区离药店或医院远，买试纸不方便
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
23.
最近两周，您是否经常感到心情低落、沮丧或对事情提不起兴趣？
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
24.
当您需要时，是否能从家人或朋友那里获得关于血糖管理的帮助或鼓励？
完全不能
很少能
有时能
经常能
总是能
*
25.
您希望社区医护人员为您提供哪些帮助，来改善您的血糖健康或血糖监测行为？（请简要说明）
*
26.
您在血糖管理方面遇到的最大困难是什么？（如没有困难，请填写“无”）
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