| 根本不是那样 | 不太是那样 | 有点是那样 | 通常是那样 |
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| 1.照顾他（她）时我并不认为是心理上的员担 |
1.照顾他（她）时我并不认为是心理上的员担 | | | | |
| 2.照顾他（她）时我认为有必要得到支援 |
2.照顾他（她）时我认为有必要得到支援 | | | | |
| 3.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到身体上的疲劳 |
3.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到身体上的疲劳 | | | | |
| 4.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到精神上的疲劳 |
4.在家里照顾他（她）的时候并未感觉到精神上的疲劳 | | | | |
| 5.我有家里的人帮助我照顾他（她） |
5.我有家里的人帮助我照顾他（她） | | | | |
| 6.我有亲戚帮助我照顾他（她） |
6.我有亲戚帮助我照顾他（她） | | | | |
| 7.我有朋友帮助我照顾他（她） |
7.我有朋友帮助我照顾他（她） | | | | |
| 8.照顾他（她）并不是别人要我做我就做而是由我自己决定的 |
8.照顾他（她）并不是别人要我做我就做而是由我自己决定的 | | | | |
| 9.在照顾他（她）的过程中总是自己控制住不要发生的问题 |
9.在照顾他（她）的过程中总是自己控制住不要发生的问题 | | | | |
| 10.用我自己的力量面对照顾过理中的问题 |
10.用我自己的力量面对照顾过理中的问题 | | | | |
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| 根本不是那样 | 不太是那样 | 有点是那样 | 通常是那样 |
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| 11.用我自己的力量解决他（她）日常生活行动上的问题 |
11.用我自己的力量解决他（她）日常生活行动上的问题 | | | | |
| 12.常常考虑我自己对他（她）的照顾方式有没有效果 |
12.常常考虑我自己对他（她）的照顾方式有没有效果 | | | | |
| 13.常常评价我自己照顾他（她）的做法是否正确 |
13.常常评价我自己照顾他（她）的做法是否正确 | | | | |
| 14.我认为我自己是适合照顾他（地）的人选 |
14.我认为我自己是适合照顾他（地）的人选 | | | | |
| 15.我认为我自己能够持续的照顾他（她） |
15.我认为我自己能够持续的照顾他（她） | | | | |
| 16.我现在好好照顾他（她）是因为考虑自己也有需要別人照顾的时候 |
16.我现在好好照顾他（她）是因为考虑自己也有需要別人照顾的时候 | | | | |
| 17.我认为自己好好照顾他（她）总会有好的报应 |
17.我认为自己好好照顾他（她）总会有好的报应 | | | | |
| 18.我相信他（她）的日常生活行动能力会得到维持和提高 |
18.我相信他（她）的日常生活行动能力会得到维持和提高 | | | | |
| 19.我具有照顾老人所必须的知识和技术 |
19.我具有照顾老人所必须的知识和技术 | | | | |
| 20.我将自己的照顾方法与其他人员进行交流和学习 |
20.我将自己的照顾方法与其他人员进行交流和学习 | | | | |
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| 根本不是那样 | 不太是那样 | 有点是那样 | 通常是那样 |
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| 21.我从其他人那里学习照顾知识和照顾技术（医生和护士以及内行人士等等） |
21.我从其他人那里学习照顾知识和照顾技术（医生和护士以及内行人士等等） | | | | |
| 22.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是家里人指责我我也不在乎 |
22.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是家里人指责我我也不在乎 | | | | |
| 23.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是亲戚指责我我也不在乎 |
23.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是亲戚指责我我也不在乎 | | | | |
| 24.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是近邻的人指责我我也不在乎 |
24.我所采取的照顾方式是对他（她）好，所以即使是近邻的人指责我我也不在乎 | | | | |
| 25.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望家里人对我认可 |
25.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望家里人对我认可 | | | | |
| 26.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望亲戚对我认可 |
26.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望亲戚对我认可 | | | | |
| 27.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望近邻的人对我认 |
27.他（她）自己能够做的事我也替他（她）做，是因为我希望近邻的人对我认 | | | | |
| 28.在他（她）需要照顾之前我们关系很好 |
28.在他（她）需要照顾之前我们关系很好 | | | | |
| 29.现在他（她）需要照顾时我们之间的关系很好 |
29.现在他（她）需要照顾时我们之间的关系很好 | | | | |
| 30.我能够接受他（她）的喜怒哀乐 |
30.我能够接受他（她）的喜怒哀乐 | | | | |
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| 根本不是那样 | 不太是那样 | 有点是那样 | 通常是那样 |
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| 31.我将自己所认为是对他（她）有益的一切想法都向他（她）表白 |
31.我将自己所认为是对他（她）有益的一切想法都向他（她）表白 | | | | |
| 32.他（她）高兴对我来说也是高兴的事 |
32.他（她）高兴对我来说也是高兴的事 | | | | |
| 33.他（她）痛苦对我来说也是痛苦的事 |
33.他（她）痛苦对我来说也是痛苦的事 | | | | |
| 34.我意识到他（她）自己能够做的事让他（她）自己做对他（她）是很重要的 |
34.我意识到他（她）自己能够做的事让他（她）自己做对他（她）是很重要的 | | | | |
| 35.我意识到帮助他（她）获得用自己的力量解决了问题的感受是很重要的 |
35.我意识到帮助他（她）获得用自己的力量解决了问题的感受是很重要的 | | | | |
| 36.我意识到帮助他（她）发现自己在家庭中具有新的作用是很重要的 |
36.我意识到帮助他（她）发现自己在家庭中具有新的作用是很重要的 | | | | |
| 37.为了维持和提高他（她）的日常生活行动能力适当的调整一下居住环境是很有必要的 |
37.为了维持和提高他（她）的日常生活行动能力适当的调整一下居住环境是很有必要的 | | | | |
| 38.我意识到为他（她）创造于他人交往的机会是很重要的 |
38.我意识到为他（她）创造于他人交往的机会是很重要的 | | | | |
| 39.我意识到帮助他（她）能够多外出而不要闷在家里是很重要的 |
39.我意识到帮助他（她）能够多外出而不要闷在家里是很重要的 | | | | |
| 40.在他（她）的日常生活行动中他（她）自己力所不及的事，我帮助他（她）做 |
40.在他（她）的日常生活行动中他（她）自己力所不及的事，我帮助他（她）做 | | | | |
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| 根本不是那样 | 不太是那样 | 有点是那样 | 通常是那样 |
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| 41.根本不需要他（她）自己动手，他（她）的任何事情我都替他（她）做 |
41.根本不需要他（她）自己动手，他（她）的任何事情我都替他（她）做 | | | | |
| 42.我认为让他（她）自己做事行动太慢，我总是替他（她）做 |
42.我认为让他（她）自己做事行动太慢，我总是替他（她）做 | | | | |
| 43.我认为让他（她）自己做太可怜了，我总是替他（她）做 |
43.我认为让他（她）自己做太可怜了，我总是替他（她）做 | | | | |
| 44.尽管是他（她）自己行动，我总是放手不放眼的关注他（她） |
44.尽管是他（她）自己行动，我总是放手不放眼的关注他（她） | | | | |
| 45.让他（她）自己做似乎是可怜，但为了维持和促进他（她）自己的行动能力只有鼓励他（她） |
45.让他（她）自己做似乎是可怜，但为了维持和促进他（她）自己的行动能力只有鼓励他（她） | | | | |
| 46.我希望他（她）能够认识到有规划的日常生活是很重要的 |
46.我希望他（她）能够认识到有规划的日常生活是很重要的 | | | | |
| 47.我希望他（她）在日常生活中自己能够做的事自己争取做 |
47.我希望他（她）在日常生活中自己能够做的事自己争取做 | | | | |
| 48.我希望他（她）日常生活中有自己的目标 |
48.我希望他（她）日常生活中有自己的目标 | | | | |
| 49.我希望他（她）与我共同面对日常生活行动上的问题 |
49.我希望他（她）与我共同面对日常生活行动上的问题 | | | | |
| 50.我希望他（她）能够与我具有恢复日常生活行动能力的共同目标 |
50.我希望他（她）能够与我具有恢复日常生活行动能力的共同目标 | | | | |
| 51.我希望他（她）能够与我共同努力的去解决日常生活中的问题 |
51.我希望他（她）能够与我共同努力的去解决日常生活中的问题 | | | | |
