口服抗肿瘤药物患者用药依从性调查

尊敬的患者朋友：

  您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本调查旨在了解口服抗肿瘤药物患者的用药依从性及用药安全性情况，为优化抗肿瘤药物治疗方案、提高医疗服务质量提供参考。您的所有信息将被严格保密，仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写，祝您早日康复！
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1.性别
男
女
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2.年龄
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3.现居住地
城市
农村
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4.您的户籍所在地
上海户籍
非本市户籍
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5.婚姻状况
已婚
单身
离异
丧偶
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6.文化程度：
文盲
小学及以下
初中
高中/中专
大专/大学及以上
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7.工作状态：
在职
无业
离退休人员
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8.平均月收入：
＜1000
1000-3000
3000-5000
>5000
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9.医疗保险类型：
自费
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
其他：
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10.癌症诊断【最少选择1项】
肺癌
乳腺癌
结直肠癌
前列腺癌
胃癌
肝癌
宫颈癌
鼻咽癌
食管癌
甲状腺癌
膀胱癌
其他：______
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11.患病时长（确诊之日至现在的时间）：______月
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12.治疗方式【最少选择1项】
化疗
靶向治疗
内分泌治疗
手术
其他：
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13.治疗效果
非常好
较好
一般
较差
非常差
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14. 您正在服用的抗肿瘤药物：___________
*
15.您的服药时长
≤3月
3~6月
6~12月
>12月
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16.您是否患有其他合并疾病（如高血压、糖尿病等）：
是 请注明疾病名称：
否
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17.您是否服用除口服抗肿瘤药物以外其他药物：
是 请注明疾病名称：
否
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18.您主要通过哪些渠道获取关于所服药物服药方法及注意事项：【多选题】
医生
护士
药师
其他：
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19.您是否了解过您正在服用的药物的不良反应及其处理方式
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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20.您是否出现过以下症状：【最少选择1项】
皮肤：皮疹、瘙痒、手足综合征、脱发、皮肤干燥等
消化系统：恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲异常、肝功能异常
血液系统：白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少
神经系统：周围神经毒性
泌尿系统：腰痛、血尿、水肿、小便化验异常
呼吸系统：间质性肺炎、肺纤维化
循环系统：心肌损伤、心律失常、心功能异常、高血压
其他：
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23.Morisky服药依从性量表
是否
1.您是否有时忘记服药？
1.您是否有时忘记服药？
2.在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
2.在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
5.昨天您服药了吗？
5.昨天您服药了吗？
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
7．您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
7．您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
8.您觉得要记起按时按量服药很难吗？
8.您觉得要记起按时按量服药很难吗？
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