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花石匠幼儿园2025-2026学年度幼儿自理能力情况调查表
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尊敬的家长：
您好！为全面了解新入园幼儿的生活习惯、适应能力和发展需求，帮助孩子更好地融入幼儿园集体生活，特开展本次调查。您填写的信息将作为班级教师制定教育计划、开展针对性引导的重要参考，所有内容均严格保密，请放心如实填写。感谢您对幼儿园工作的支持与配合！
一、幼儿基本情况
1. 幼儿姓名:
*
*
2. 幼儿性别:
男
女
3. 出生年月:
*
4. 家庭住址:
*
二、家长基本信息
1. 父亲姓名:
*
2. 父亲年龄:
*
*
3. 父亲文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 母亲姓名:
*
5. 母亲年龄:
*
*
6. 母亲文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
三、幼儿自理能力基本情况
（一）生活时间
1. 早起时间:
*
2. 早餐时间:
*
3. 午餐时间:
*
4. 午睡时间:
*
5. 晚餐时间:
*
6. 晚睡时间:
*
（二）饮食能力
*
1. 是否会使用勺子:
是
否
*
2. 是否能自己进餐:
是
否
*
3. 是否挑食:
是
否
*
4. 饭量:
大
中
小
5. 进餐所需时间:
分钟
*
（三）自理能力
*
1. 能否控制大小便？
能
不能
*
2.能否表达需求？
会说
不会说
*
3.能否自己如厕？
能
不能
*
4.能否自己穿衣裤？
能
不能
*
5.能否自己擦屁股？
能
不能
*
6.是否会独立穿衣裤？
【多选题】
穿衣
穿裤
穿鞋
其他
*
7.是否会独立脱衣裤？
【多选题】
脱衣
脱裤
脱鞋
其他
*
8. 是否会扣扣子:
会
不会
*
9. 是否自己洗手:
能
不能
10. 每日看电视时间:
分钟
*
*
11. 是否喜欢自己做事:
喜欢
不喜欢
12. 每日玩电子设备（手机、iPad）时间:
分钟
*
（四）游戏与社交
1. 最喜爱的玩具/图书:
*
*
2. 能否自己玩:
能
不能
*
3. 是否有游戏伙伴:
有（有几个）
没有
4. 孩子在家愿意做的事:
*
（五）日常表现
*
1. 是否爱发脾气:
是
否
2. 发脾气时的表现:
*
3. 家庭闲暇活动（如亲子游戏、外出等）:
*
*
填表日期：
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花石匠幼儿园2025-2026学年度幼儿自理能力情况调查表
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