高血压患者服药依从性调查问卷

一、基本信息调查(请在符合您情况的选项上打“”，或填写具体内容)
*
1.
1.您的性别：
男
女
*
2.
2.您的年龄(岁)：
35-49
50-64
65-72
*
3.
3.您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4.您的婚姻状况：
已婚(含同居)
其他(未婚/离异/丧偶)
*
5.
5.您目前居住在?
城市
农村
*
6.
6.您是否有固定照顾者(如家人、护工)：
是
否
*
7.
7.您的家庭人均月收入(元)：
＜3000
3000-5999
≥6000
*
8.
8.您的缴费方式是：
医保
自费/其他
*
9.
9.您的高血压病程(年)：
＜5
5-10
>10
*
10.
10.您是否合并并发症：
是(如糖尿病、冠心病等）
否
*
11.
11.您的血压控制情况(血压管理)：
达标(S/D＜140/90mmHg)
未达标
*
12.
12.您的服药种类(每日)：
单药
双药
三药及以上
*
13.
13.您的服药频率(每日)：
一次
两次及以上
*
14.
14.您是否接受健康教育
是
否
*
15.
15.您是否吸烟：
是
否
*
16.
16.您是否饮酒：
是
否
二、MMAS-8(修订版8条目morisky量表
*
17.
1、您是否有时忘记服药?
是
否
*
18.
2、在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
*
19.
3、治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自减少药量或停止服药?
是
否
*
20.
4、当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
21.
5、昨天您服药了吗?
是
否
*
22.
6、当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药?
是
否
*
23.
7、您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是
否
*
24.
8、您觉得要记住按时按量服药很困难吗?
很困难
有一点困难
困难
不是很困难
不困难
*
25.

您的疾病对您生活的影响有多大？

毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
*
26.

您认为您的疾病将持续多长时间？

很短时间(0)
永远(10)
*
27.

您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？

绝对控制不住(0)
极大的控制力(10)
*
28.

您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？

毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
*
29.

您经受疾病引起的症状的程度有多大？

毫无症状(0)
许多严重的症状(10)
*
30.

您有多关切您的疾病？

毫无关切(0)
极其关切(10)
*
31.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

毫无了解(0)
很清楚的了解(10)
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