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2026年9月病案质控指标
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*
1.
病案号
*
2.
是否手术患者？
是
否
*
3.
手术相关记录是否完整并且规范？
是
否
*
4.
手术相关记录存在哪些缺陷？
【多选题】
手术医嘱缺陷
术前小结或术前讨论有缺陷
手术风险评估或安全核查有缺陷
手术相关记录有缺陷
手术同意书有缺陷
麻醉相关记录有缺陷
其他类型缺陷
*
5.
是否进行病理检查？
是
否
*
6.
病理检查相关记录是否完整无缺陷
是
否
*
7.
病理检查相关记录存在问题
【多选题】
缺病理报告
首页未填病理诊断与病理号
手术记录或操作记录中未描述送检情况
病程记录中未记录病理报告与分析
其他
*
8.
是否进行CT/MR检查？
是
否
*
9.
CT/MR相关记录是否完整？
是
否
*
10.
CT/MR相关记录存在何种缺陷？
【多选题】
缺相应检查报告单
检查结果未在病程记录中记录与分析
缺医嘱或医嘱不规范
其他
*
11.
是否输血病历？
是
否
*
12.
输血相关记录是否完整且无缺陷
是
否
*
13.
输血相关记录存在缺陷？
【多选题】
输血医嘱不规范
输血同意书缺陷
输血申请、输血记录单缺陷
输血疗效评价缺陷
输血病程记录缺陷
其他
*
14.
是否使用抗生素？
是
否
*
15.
抗生素使用相关记录是否完整无缺陷？
是
否
*
16.
抗生素使用相关记录存在何种缺陷？
【多选题】
特殊级别抗生素无申请或签字不完整
抗生素使用医嘱不规范
未在病程记录中记录使用抗生素原因及分析
抗生素使用描述不规范，仅描述抗感染或抗炎治疗
其他缺陷
*
17.
是否有不合理复制？
是
否
*
18.
存在何种不合理复制？
【多选题】
入院记录现病史与首次病程记录雷同
手术记录与术后首次病程记录复制粘贴
病程记录雷同
查房记录雷同
出院记录存在复制
不合理使用模版
其他类型复制粘贴
*
19.
是否有植入物？
是
否
*
20.
植入物相关记录是否完整？
是
否
*
21.
植入物相关记录存在何种缺陷？
【多选题】
缺合格证或合格证不完整
合格证张贴不规范
手术记录中对植入物记录描述不规范
其他
*
22.
是否进行细菌培养？
是
否
*
23.
细菌培养相关记录是否完整且规范？
是
否
*
24.
细菌培养相关记录存在何种问题？
【多选题】
医嘱不规范或缺少医嘱
缺报告单
病程记录未做相关记录
其他
*
25.
上级医师查房记录是否完整并且规范？
是
否
*
26.
上级医师查房记录存在那些问题？
【多选题】
未体现出三级医师查房
查房记录格式不规范
查房记录无内涵
查房记录签字不完整
其他
*
27.
知情同意书是否完整？
是
否
不涉及
*
28.
知情同意书存在哪些问题？
【多选题】
缺授权委托书或委托书填写不规范
手术、操作、特殊诊疗同意书签字不完整或不规范
缺相应同意书
其他
*
29.
是否为化疗病历？
是
否
*
30.
化疗相关记录是否完整无缺陷？
是
否
*
31.
化疗相关记录存在何种缺陷
【多选题】
化疗医嘱缺陷
病程中化疗记录缺陷
化疗同意书缺陷
其他缺陷
*
32.
是否为放疗病历？
是
否
*
33.
放疗相关记录是否完整？
是
否
*
34.
放疗相关记录存在何种问题？
【多选题】
放疗医嘱缺陷
病程中放疗记录不完整
治疗同意书缺陷
其他
*
35.
是否为抢救病历？
是
否
*
36.
抢救记录是否完整无缺陷？
是
否
*
37.
抢救记录存在哪些缺陷
【多选题】
抢救医嘱缺陷
抢救记录为及时完成
抢救记录内容有缺陷
其他
*
38.
是否为甲级病历
是
否
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