便秘患者生存质量量表1.1

一、一般资料
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1.姓名:
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2.住院号
三、便秘患者生存质量量表（PAC-QOL)
下列问题有关你症状的严重性。在过去的2周里，下列症状的严重程度或强度:
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1.感到腹胀？

A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
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2.感到身重?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，你有多少时间:
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3.感到身体不舒服?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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4.有便意但排便困难?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
*
5.与他人在一起感到不自在?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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6.因为便秘而吃得越来越少?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，下面症状的严重程度和强度:
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7.不得不仔细选择你所吃的东西?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
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8.食欲下降?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
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9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
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10.当你外出时，因为占用厕所时间太长而感到难为情?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
*
11.当你外出时，因为频繁去厕所而感到难为情?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
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12.因为不得不更改日常生活规律而担心（如旅行、外出等）?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重

下列问题有关便秘对你情绪的影响。在过去的2周里，下列症状出现的时间频率：

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13.因为你的便秘状况而感到易发脾气?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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14.因为你的便秘状况而感到心烦意乱?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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15.觉得被你的便秘状况所困扰?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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16.因你的便秘状况而感到压力
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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17.因你的便秘状况而感到缺乏自信?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
*
18.感到你的生活为便秘所控制?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关便秘对你情绪影响程度。在过去的2周里，下面问题的严重程度和强度:
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19.因不知何时能排便而担心?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
*
20.为需要排便时却排不出而担心?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
*
21.因不能排便而感到越来越烦恼?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重

下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，你有多少时间：

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22.担心便秘情况越来越糟?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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23.感到身体机能不正常?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
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24.排便次数比你期望的少?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关满意度。在过去的2周里，你在多大程度上
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25.对你的排便次数感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
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26.对你的排便规律性感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
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27.对你的排便功能感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
*
28.对你的治疗感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
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