BYLW-1

请认真的按实际情况填写此问卷，如有疑问请咨询医生。第121题-132题最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为？（这种行为不是为了自杀，但可能导致出血、擦伤或疼痛，疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内）。第133题-151题如果你实施过第121题-132题行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。
*
1.
姓名
*
2.
编号
*
3.
住院号
*
4.
由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
5.
我们在住处附近解决大多数日常问题*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
6.
当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
7.
当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
8.
如果某人遇到麻烦时，其他人会过份关注。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
9.
发生危机时，我们能相互支持。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
10.
当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
11.
我们家时常把我们所需要的东西用光了。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
12.
我们相互都不愿流露出自己的感情。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
13.
我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
14.
我们不能相互谈论我们的忧愁。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
15.
我们常根据我们对问题的决定去行动。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
16.
你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
17.
从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
18.
家务事没有由家庭成员充分分担。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
19.
每个人是什么样的，都能被别人认可。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
20.
你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
21.
大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
22.
我们中有些人缺乏感情。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
23.
在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
24.
我们避免谈及我们害怕和关注的事。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
25.
我们难得相互说出温存的感受。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
26.
我们遇到经济困难。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
27.
在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
28.
我们太以自我为中心了
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
29.
我们能相互表达出自己的感受。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
30.
我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
31.
我们彼此间不表示爱意。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
32.
我们对人说话都直说，而不转弯抹角。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
33.
我们每个人都有特定的任务和职责。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
34.
家庭的情绪气氛很不好。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
35.
我们有惩罚人的原则。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
36.
只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
37.
没有时间去做自己感兴趣的事。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
38.
我们常不把自己的想法说出来。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
39.
我们感到我们能被别人容忍。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
40.
只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
41.
我们能解决大多数情绪上的烦恼。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
42.
在我们家，亲密和温存居次要地位。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
43.
我们讨论谁做家务。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
44.
在我们家对事情作出决定是困难的。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
45.
我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
46.
我们相互间都很坦率。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
47.
我们不遵从任何规则和标准。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
48.
如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
49.
我们能够对如何解决问题作出决定。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
50.
如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
51.
在我们家任何事都行得通。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
52.
我们将温存表达出来。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
53.
我们镇静地面对涉及感情的问题。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
54.
我们不能和睦相处。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
55.
我们一生了气，就互不讲话。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
56.
一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
57.
尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
58.
我们有应付危险情况的原则。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
59.
我们相互信赖。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
60.
我们当众哭出声来。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
61.
我们没有合适的交通工具。
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
62.
当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
63.
我们想尽各种办法来解决问题。*
A.很像我家
B.像我家
C.不像我家
D.完全不像我家
*
64.
我很清楚自己的感受。*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
65.
我会注意自身的感受*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
66.
我感到自身的情绪，无法掌控
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
67.
我对自己的感受无所知
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
68.
我难以理解自身的感受
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
69.
我会留意自身的感受*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
70.
我很清楚自身的感受如何*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
71.
我很关心自己的感受到的东西*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
72.
我的感受令我困惑
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
73.
当心烦意乱时，我能接受自身的情绪*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
74.
当心烦意乱时，我会为那样的感受对自己怒不可遏
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
75.
当心烦意乱时，我会为那样的感受而变得难堪
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
76.
当心烦意乱时，我很难完成工作
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
77.
当心烦意乱时，我会变得失去控制。
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
78.
当心烦意乱时，我认为自己会长时间停留在那种状态
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
79.
当心烦意乱时，我认为自己最终会变得异常沮丧
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
80.
当心烦意乱时，我认为自己的感觉是合理目重要的。*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
81.
当心烦意乱时，我很难集中精力处理其他事务
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
82.
当心烦意乱时，我感到失去控制
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
83.
当心烦意乱时，我仍旧能够完成工作*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
84.
当心烦意乱时，我会为那样的感受而羞愧
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
85.
当心烦意乱时，我知道自己能找到办法让情绪最终好起来*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
86.
当心烦意乱时，我觉得自己很虚弱。
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
87.
当心烦意乱时，我觉得自己仍能控制自身的行为*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
88.
当心烦意乱时，我会为那样的感受而内疚
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
89.
当心烦意乱时，我很难集中精神
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
90.
当心烦意乱时，我很难控制自身的行为
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
91.
当心烦意乱时我认为自己无法令情绪好起来
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
92.
当心烦意乱时 我会为那样的感受而恼怒自己
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
93.
当心烦意乱时，我开始为自己感到难过
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
94.
当心烦意乱时，我认为沉没其中是唯一能做的事情。
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
95.
当心烦意乱时，我会对自身的行为失去控制
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
96.
当心烦意乱时，我很难思考其他事情
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
97.
当心烦意乱时，我会花费时间来弄清楚自身的真正感受。*
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
98.
当心烦意乱时，我要花费很长时门才能感觉好些。
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
99.
当心烦意乱时，我的情绪会将我淹没其中
A.几乎从不
B.有时
C.大约一半的时间
D.大部分时间
E.几乎总是
*
100.
我觉得很难让自己安静下来
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
101.
我感到口干舌燥
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
102.
好像不再有任何愉快、舒畅的感觉
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
103.
我感到呼吸困难（例如:不做运动时也感到气促或透不过气来）
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
104.
我感到很难主动去开始工作
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
105.
我对事情往往做出过敏反应
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
106.
我感到颤抖（例如手震）
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
107.
我觉得自己消耗很多精神
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
108.
我担心一些令自己恐慌或出丑的场合
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
109.
我觉得自己对将来没有什么可盼望
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
110.
我感到忐忑不安
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
111.
我感到很难放松自己
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
112.
我感到忧郁沮丧
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
113.
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
114.
我感到快要恐慌了
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
115.
我对任何事也不热衷
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
116.
我觉得自己不怎么配做人
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
117.
我发觉自己很容易被触怒
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
118.
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
119.
我无缘无故地感到害怕
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
120.
我感到生命毫无意义
A.不符合
B.有时符合
C.常常符合
D.总是符合
*
121.
故意掐伤自己
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
122.
故意抓伤自己
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
123.
故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
124.
故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
125.
故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
126.
故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
127.
故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
128.
故意咬伤自己
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
129.
故意拽掉自己的头发
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
130.
故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
131.
用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
132.
故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
133.
表达自己的愤怒
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
134.
你为了为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情 (如逃避上学、做作业或劳动等)
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
135.
让自己觉得不孤独
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
136.
缓解压力或焦虑的心情
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
137.
自我惩罚或赎罪的方式
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
138.
你为了能带来快乐、享受，让自己感觉很好
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
139.
控制自己，使自己冷静下来
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
140.
吸引别人的注意
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
141.
报复别人
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
142.
只有这样自己才不会去伤害别人
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
143.
保护自己不受别人的攻击
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
144.
能帮助自己停止不好的想法或念头
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
145.
朋友曾经这样做过
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
146.
你有伤害自己的欲望，且无法停止
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
147.
获得他人的理解
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
148.
应对悲伤、失望的情绪
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
149.
表现自己的绝望和无助
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
150.
让其他人做出改变
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
151.
从麻木和虚幻中逃脱出来
A.完全不符合
B.不符合
C.不确定
D.符合
E.完全符合
*
152.
我的脑海里总是浮现让我觉得羞耻或难以接受的内容
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
153.
我经常能想起我自己做过的蠢事
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
154.
我经常会陷入自我否定中难以自拔
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
155.
我会不由自主地思考如何才能在某些情境下表现得与众不同
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
156.
我会投入大量的时间去思考那些令我感到羞愧的个人行为习惯
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
157.
我会因为人际交往的表现而不断地反省自己
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
158.
我希望减少自批评的时间
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
159.
我总是对过去犯的错误感到担忧
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
160.
我经常因为没有达到该有的高效率而自责
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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