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健康管理客户健康习惯调查问卷
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您好！感谢您参与本次健康管理客户健康习惯调查。本问卷旨在了解您的基本健康信息、饮食习惯、运动情况、睡眠质量及疾病史等，以便为您提供更精准的健康管理建议。问卷所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。预计完成时间约5-8分钟。
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
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2.
您的饮食习惯评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
每日三餐是否规律
每日三餐是否规律
是否经常吃早餐
是否经常吃早餐
每日蔬菜摄入量是否充足
每日蔬菜摄入量是否充足
每日水果摄入量是否充足
每日水果摄入量是否充足
是否经常食用油炸食品
是否经常食用油炸食品
是否经常食用高糖食品
是否经常食用高糖食品
是否经常食用腌制食品
是否经常食用腌制食品
是否经常饮用含糖饮料
是否经常饮用含糖饮料
*
3.
您每周主要食用的肉类类型
【多选题】
猪肉
牛肉
羊肉
鸡肉
鸭肉
鱼肉
虾类
其他海鲜
蛋类
豆制品
*
4.
您每日平均饮水量（ml）
<500
500-1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
>2500
*
5.
您每周在外就餐的频率
几乎不
1-2次
3-5次
6-8次
8次以上
*
6.
您的运动习惯评价
从不/无
较少
一般
较多
经常/有
每周运动次数
每周运动次数
每次运动时长(分钟)
每次运动时长(分钟)
运动强度感知
运动强度感知
是否有固定运动计划
是否有固定运动计划
是否能坚持完成运动计划
是否能坚持完成运动计划
*
7.
您常用的运动方式
【多选题】
跑步
快走
游泳
骑自行车
球类运动(篮球/足球/羽毛球等)
健身操/广场舞
瑜伽
力量训练(举重/哑铃等)
登山/徒步
其他
*
8.
您的睡眠质量评价（1分最低，5分最高）
1分
2分
3分
4分
5分
入睡难易程度
入睡难易程度
睡眠深浅程度
睡眠深浅程度
夜间醒来次数
夜间醒来次数
整体睡眠满意度
整体睡眠满意度
*
9.
您每日平均睡眠时间（小时）
<5
5-6
6-7
7-8
8-9
>9
*
10.
您是否有午睡习惯
每天午睡
经常午睡
偶尔午睡
从不午睡
*
11.
您平时是否容易情绪紧张或感觉生活压力大
是
否
*
12.
您目前或曾经患有的慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
哮喘
关节炎
慢性胃炎
其他慢性疾病
*
无慢性疾病
*
13.
您是否正在服用长期药物
是
否
*
14.
若您正在服用长期药物，请简述药物名称
*
15.
您是否出现过过敏,如：药物过敏，蛋白过敏等？
【多选题】
青霉素
磺胺类
链霉素
头孢菌素类
鸡蛋
牛奶
海鲜
花粉或尘螨
粉尘
洗洁剂
化妆品
其他
以上均无
*
16.
您是否因病进行过手术治疗？
【多选题】
头颅(含脑)
眼
耳鼻咽喉
颌面部及口腔
颈部或甲状腺
胸部 (含肺部)
心脏(含心脏介人)
外周血管
胃肠
肝胆
肾脏
脊柱
四肢及关节
膀胱
妇科
乳腺
前列腺
阑尾
其他
以上均无
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17.
您吸烟吗?（持续吸烟 1 年以上）
不吸
吸烟
吸烟，已戒 (戒烟1年以上)
被动吸烟 (每天累计 15 分钟以上，且每周 1天以上)
*
18.
您通常每天吸多少支烟（含戒烟前）
*
19.
您持续吸烟的年限？（含戒烟）
*
20.
您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）
喝
不喝
以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
*
21.
您一般喝什么酒？
【多选题】
白酒
啤酒
红酒
什么都喝
*
22.
您每周喝几次酒（含戒酒前）
1-2次
3-5次
≥5次
*
23.
您每次喝几两?(1两相当于 50ml 白酒，100ml红酒，300ml 啤酒)
1~2两
3~4两
≥5两
*
24.
您持续喝酒的年限？（含戒酒前）
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