脑卒中患者恢复期日常生活能力水平现状调查问卷

       尊敬的患者：
       您好！为了解脑卒中患者恢复期的日常生活能力水平及相关影响因素，以便为临床康复干预和医疗服务优化提供参考，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式收集信息，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，您的回答无对错之分，只需根据实际情况填写即可。感谢您在百忙之中抽出时间支持本次研究！
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄（岁）
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3.
婚姻状况：
已婚有配偶
未婚
离异
丧偶
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4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
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5.
家庭人均月收入：
＜3000元
3000~4999元
5000~6999元
≥7000元
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6.
居住方式：
独居
与家人同住
与他人同住
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7.
医疗支付方式：
医保
自费
公费
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8.
脑卒中类型：
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
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9.
病程：
口＜6个月
6个月~1年
￥1~3年
≥3年
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10.
脑卒中发生情况：
首发
复发
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11.
近1个月是否参与团体活动：
是
否
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12.
平时是否会使用手机或社交软件与人联系：
是
否
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13.
您所在的社区可供老年人活动的场所有多少个?
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14.
日常生活能力表
自己完全可以做有些困难需要帮助根本无法做
行走
行走
使用公共车辆
使用公共车辆
做饭菜
做饭菜
做家务
做家务
吃药
吃药
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
洗衣
洗衣
洗澡
洗澡
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
打电话
打电话
定时上厕所
定时上厕所
购物
购物
处理自己的钱财
处理自己的钱财
本次问卷到此结束！非常感谢您抽出宝贵的时间填写问卷，向您表示诚挚的感谢!
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