匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

填写人身份：

患儿父母/监护人

患儿本人

患儿的性别

男

女

患儿的实际年龄

3-5岁

6-12岁

13-18岁

下面一些问题是源于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。

1.过去1个月你通常上床睡觉的时间是?(请按24h制填写)

上床睡觉的时间是点分

2.近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

＜15min

16-30min

31-60min

> 60min

3.过去1个月每天早上通常什么时候起床?(请按24h制填写)

起床时间点分

4.过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少?

每晚实际睡眠的时间hmin

5.过去1个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好

	过去1个月没有	每周平均不足1个晚上	每周平均1~2个晚上	每周平均3个或更多晚上
A.不能在30min内入睡
A.不能在30min内入睡
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
C.晚上有无起床上洗手间
C.晚上有无起床上洗手间
D.不舒服的呼吸
D.不舒服的呼吸
E.大声咳嗽或打鼾
E.大声咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
F.感到寒冷
G.感到太热
G.感到太热
H.做噩梦
H.做噩梦
I.出现疼痛
I.出现疼痛
J.其他影响睡眠的事情
J.其他影响睡眠的事情

如果有，请说明:这个问题

6.你对过去1个月总睡眠质量评分

非常好

尚好

不好

非常差

7.近1个月您用催眠药物的情况

过去1个月没有

每周平均不足1个晚上

每周平均1~2个晚上

每周平均3个或更多晚上

8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?

过去1个月没有

每周平均不足1个晚上

每周平均1~2个晚上

每周平均3个或更多晚上

9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难?

没有困难

有一点困难

比较困难

非常困难

10.你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?

没有与人同睡一床或有室友

同伴或室友在另外房间

同伴在同一房间但不睡同床

同伴在同一床上

如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去1个月是否出现以下情况：

	过去1个月没有	每周平均不足1个晚上	每周平均1~2个晚上	每周平均3个或更多晚上
11.你在睡觉时，有无大鼾声
11.你在睡觉时，有无大鼾声
12.你在睡觉时，呼吸之问有没有长时问停顿
12.你在睡觉时，呼吸之问有没有长时问停顿
13.你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
13.你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
14.你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
14.你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
15.你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况
15.你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况

若有，请描述

如果您的孩子符合本项关于改善睡眠的临床评估与治疗研究（提供专业的睡眠临床评估及特定干预治疗），您是否有意向带孩子来我院参与？

是的，非常愿意

暂时没有时间或意向

患儿姓名：

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请留下您的联系方式，以便我们的医生/研究人员评估后与您联系：

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