相城二院基线调查[复制][复制][复制]

1.序号

2.姓名

3.性别

男

女

4.年龄

6.婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

8.家庭人均月收入（元）

＜2000

2000~3999

4000~5999

≥6000

11.居住地

农村

城市

12.吸烟

现阶段吸烟

以前吸烟，现已戒烟

从不吸烟

13. 有无吸烟者经常在您周围吸烟

有

无

14. 饮酒

现阶段饮酒

以前饮酒，现已戒酒

从不饮酒

15. 饮茶

是

否

16.饮食习惯【多选题】

高盐

高糖

高脂

清淡

17.是否有午睡习惯

是

否

19.日常体力活动强度

轻度（办公室工作、售货员、酒店服务等大部分时间坐着的活动）

中度（学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床工操作等）

重度（农民劳动、炼钢工人、舞蹈老师、体育活动、装卸工等）

20.是否主动体育锻炼（包括散步、种田等）

从不

每周1~3次

每周4~6次

每天锻炼

21.有无跌倒史

有

无

近一年跌倒次数

22.慢性病患病情况及时长（例：高血压/10年、糖尿病/20年）

23.每天服药种类（）种

24.慢性疼痛部位（没有就填“无”）

25.疼痛程度[输入0到10的数字]

26. 既往史（如曾做过的大手术，没有就填无）

27.是否有腰椎疾病

是

否

腰椎疼痛程度

28.是否进行过腰椎间盘手术

是

否

衰弱状况评估（Fried量表）

1. 第一次握力（左手）

2. 第二次握力（右手）

3. 过去一年体重下降超过5%

是

否

4. 您一周的体力和活动（以散步为例）

＜2小时

2-2.5小时/周

＞2.5小时/周

5. 疲倦感

	偶尔（<1天）	有时（1-2天）	经常（3-4天）	总是（5-7天）
一周内感觉所做的每一件事都需要经过努力的天数
一周内感觉所做的每一件事都需要经过努力的天数
一周内不能向前行走的天数
一周内不能向前行走的天数

Tilburg衰弱评估量表

1. 您觉得自己身体健康吗?

是

否

2.0-100分健康状况，您打几分?（EQ-VAS）

3. 最近您的体重是否有突然、明显地减轻?（最近半年内体重减少>6kg，或是最近一个月内体重减少>3kg)

是

否

4. 您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?

是

否

5. 您是否由于难以保待身体平衡在日常生活存有困难?

是

否

6. 您是否由于听力不好在日常生活存有困难?

是

否

7. 您是否由于视力不好在日常生活存有困难?

是

否

8. 您是否由于手上无力在日常生活存有困难?

是

否

9. 您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?

是

否

10. 您记忆力差吗?

是

有时

否

11. 最近一个月您情绪低落吗?

是

有时

否

12. 最近一个月您紧张或焦虑吗?

是

有时

否

13. 您善于处理问题吗?

是

有时

否

14. 您是否独居?

是

否

15. 您是否怀念有亲友陪伴的日子?

是

有时

否

16. 您能否从别人那里得到足够的支持?

是

否

简易体能状况量表（SPPB）

1. 双脚并排站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

2. 半-前后脚站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

3. 前后脚站立10秒测试时间

t≥10s

t<10s

查尔森合并症指数评分（CCI）

微型营养评估量表（MNA）

1.近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?

食欲严重丧失

食欲中等下降

食欲正常

2.近三个月体重下降情况

不知道

1~3kg

＞3kg

无体重下降

3.活动能力

需卧床或长期坐着

能不依赖床或椅子，但不能外出

能独立外出

4.近3个月内有无重大心理变化或急性疾病

有

无

5.神经心理问题

严重智力减退或抑郁

轻度智力减退

无问题

6.身体质量指数BMI（kg/m2）

<19

19-21

21~23

≥23

7.独立生活（无护理或不住院）

是

否

8.每日应用处方药超过三种

是

否

9.褥疮或皮肤溃烂

是

否

10.每日可以吃几餐完整的餐食?

1餐

2餐

3餐

11.每日至少一份奶制品?

是

否

12.每周二次或以上蛋类?

是

否

13.每日肉、鱼或家禽?

是

否

14.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果

是

否

15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）

小于3杯

3~5杯

>5杯

16.进食能力

无法独立进食

独立进食稍有困难

完全独立进食

17.自我评定营养状况

严重营养不良

中度营养不良或不能确定

营养良好

18.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况

不太好

不知道

好

较好

19.上臂肌围（cm）

<21

21~22

≥22

20.腓肠肌围（cm）

<31

≥31

匹茨堡睡眠质量指数量表

1. 近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是点钟 *

2. 近一个月，每晚通常要分钟才能入睡*

3. 近一个月，每天早上通常点钟起床 *

4. 近一个月，每夜实际睡眠小时（注意:不等于卧床时间） *

5. 近一个月，您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难（不能在30分钟内入睡）
入睡困难（不能在30分钟内入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
出现呼吸不畅
响亮的鼾声或咳嗽声
响亮的鼾声或咳嗽声
感到太冷
感到太冷
感到太热
感到太热
做恶梦
做恶梦
感到疼痛
感到疼痛
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

6. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠

很好

较好

较差

很差

7. 近一个月，您用药来催眠的情况

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

8. 近一个月，您用药来催眠的情况近一个月，您常常感到困倦，难以保持清醒状态吗

无

<1次/周

1-2次/周

≥3次/周

9. 近一个月，您做事情的精力不足吗

没有

偶尔有

有时有

经常有

认知——简易智能评估量表（MMSE）

	正确	错误
今年是哪一年
今年是哪一年
现在是什么季节
现在是什么季节
今天是几号
今天是几号
今天是星期几
今天是星期几
现在是几月份
现在是几月份
你现在在哪一省（市）
你现在在哪一省（市）
你现在在哪一县（区）
你现在在哪一县（区）
你现在在哪一乡（镇、街道）
你现在在哪一乡（镇、街道）
你现在在哪一层楼上
你现在在哪一层楼上
这里是什么地方
这里是什么地方
复述：皮球
复述：皮球
复述：国旗
复述：国旗
复述：树木
复述：树木
100-7
100-7
93-7
93-7
86-7
86-7
79-7
79-7
72-7
72-7
回忆：皮球
回忆：皮球
回忆：国旗
回忆：国旗
回忆：树木
回忆：树木
辨认：手表＊＊
辨认：手表＊＊
辨认：铅笔
辨认：铅笔
复述：四十四只石狮子
复述：四十四只石狮子
按卡片闭眼＊1
按卡片闭眼＊1
用右手拿纸
用右手拿纸
将纸对折
将纸对折
将纸放在大腿上
将纸放在大腿上
写一句完整的句子
写一句完整的句子
按样作图
按样作图

心理——老年抑郁评估量表（GDS-15）

	是	否
您对您的生活基本上满意吗？
您对您的生活基本上满意吗？
您是否常感到厌烦？
您是否常感到厌烦？
您是否常常感到无论做什么都没有用？
您是否常常感到无论做什么都没有用？
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
您是否感到您现在生活的没有价值？
您是否感到您现在生活的没有价值？
您是否减少很多的活动和嗜好？
您是否减少很多的活动和嗜好？
您是否觉得您的生活很空虚？
您是否觉得您的生活很空虚？
您是否大部分时间精神都很好？
您是否大部分时间精神都很好？
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
您是否大部分时间都感到快乐？
您是否大部分时间都感到快乐？
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情？
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得您现在的情况是没有希望？
您是否觉得您现在的情况是没有希望？
您是否觉得大部分的人都比您幸福？
您是否觉得大部分的人都比您幸福？

老年日常生活能力评估量表（ADL）

	自己可以做	有些困难但自己能完成	需要帮助	根本无法做
行走
行走
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
洗澡
洗澡
定时如厕
定时如厕
使用车辆
使用车辆
做饭
做饭
洗衣
洗衣
做家务
做家务
购物
购物
服药
服药
打电话
打电话
处理自己的财务
处理自己的财务

感觉维度

1. 感官——您看远处是否存在困难，是否患有眼科疾病或正在接受眼科相关治疗

是

否

2. 感官——您的听力是否存在问题?

是

否

身高

体重

BMI

体脂率

躯干肌肉

四肢肌肉(计算后）

腰围

腓肠肌围

上臂肌围