老年骨质疏松患者跌倒警觉度现状及影响因素调查问卷

一、基本资料

1. 性别:

男

女

2. 年龄:

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

4. 婚姻状况:

未婚

已婚

丧偶

离异

5. 居住情况:

独居

与家人同住

养老机构

6. 骨质疏松病程:

1年及以下

1-5年

5-10年

10年以上

7. 日常活动能力（如穿衣、洗漱、进食）:

完全自理

部分依赖

完全依赖

二、心理与认知状态

1. 是否担心跌倒:

从不担心

偶尔担心

经常担心

总是担心

2.您是否接受过骨质疏松相关的防跌倒健康教育（如讲座、手册等）

是

否

三、跌倒警觉度评估（SAFE 量表适配版）

请根据您的实际情况，对以下表述进行评分。评分标准：1 = 强烈同意，2 = 同意，3 = 中立，4 = 不同意，5 = 强烈不同意。

（一）活动安全与环境认知

	强烈同意	同意	中立	不同意	强烈不同意
1.感到不适时，我会立刻坐下或躺下休息。
1.感到不适时，我会立刻坐下或躺下休息。
2.浴室、卫生间是否安装扶手对我没有影响。
2.浴室、卫生间是否安装扶手对我没有影响。
3.把常用物品堆在床边或床上更方便取用，不会增加跌倒风险。
3.把常用物品堆在床边或床上更方便取用，不会增加跌倒风险。
4.在拥挤的病房、走廊或家中，我会尽量靠墙行走以保障安全。
4.在拥挤的病房、走廊或家中，我会尽量靠墙行走以保障安全。
5.地面湿滑（如浴室、厨房地面）时，我会格外小心行走或等待地面干燥后再走。
5.地面湿滑（如浴室、厨房地面）时，我会格外小心行走或等待地面干燥后再走。
6.每天早上醒来后，我会先在床上坐 10 分钟，活动双腿后再起身。
6.每天早上醒来后，我会先在床上坐 10 分钟，活动双腿后再起身。
7.晚上起夜时，我会打开小灯，避免在黑暗中行走。
7.晚上起夜时，我会打开小灯，避免在黑暗中行走。
8.我会特意穿防滑、合脚的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋或鞋底光滑的鞋子。
8.我会特意穿防滑、合脚的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋或鞋底光滑的鞋子。

（二）身体功能认知

	强烈同意	同意	中立	不同意	强烈不同意
9.虽然我因骨质疏松导致步伐不稳，但起身、行走时只要扶住固定物就不会跌倒。
9.虽然我因骨质疏松导致步伐不稳，但起身、行走时只要扶住固定物就不会跌倒。
10.我有时会因骨质疏松或其他疾病感到头晕，但这不会导致我跌倒。
10.我有时会因骨质疏松或其他疾病感到头晕，但这不会导致我跌倒。
11.日常活动（如散步、上下楼梯）时，我会根据自身情况使用拐杖、助行器等辅助工具预防跌倒。
11.日常活动（如散步、上下楼梯）时，我会根据自身情况使用拐杖、助行器等辅助工具预防跌倒。
12.虽然我听力有困难，但不会影响对周围环境风险的判断，也不会因此跌倒。
12.虽然我听力有困难，但不会影响对周围环境风险的判断，也不会因此跌倒。
13.虽然我视力有困难，但不会影响对周围环境风险的判断，也不会因此跌倒。
13.虽然我视力有困难，但不会影响对周围环境风险的判断，也不会因此跌倒。
14.虽然我晚上睡眠不好，但睡眠不足不会影响我的平衡能力，也不会增加跌倒风险。
14.虽然我晚上睡眠不好，但睡眠不足不会影响我的平衡能力，也不会增加跌倒风险。

（三）药物认知

	强烈同意	同意	中立	不同意	强烈不同意
15.我知道日常服用的药物是否会增加摔倒风险
15.我知道日常服用的药物是否会增加摔倒风险
16.我知道自己日常服用的药物（包括骨质疏松相关药物、慢性病药物）是否会增加跌倒风险（如导致头晕、嗜睡、乏力等）。
16.我知道自己日常服用的药物（包括骨质疏松相关药物、慢性病药物）是否会增加跌倒风险（如导致头晕、嗜睡、乏力等）。
17.我每天服用多种药物（3 种及以上），但这些药物不会增加我的跌倒风险。
17.我每天服用多种药物（3 种及以上），但这些药物不会增加我的跌倒风险。

（四）认知行为

	强烈同意	同意	中立	不同意	强烈不同意
18.我不喜欢麻烦护士
18.我不喜欢麻烦护士
19.晚上需要上厕所时，我通常不愿麻烦别人
19.晚上需要上厕所时，我通常不愿麻烦别人
20.我认为自己不太可能摔跤
20.我认为自己不太可能摔跤
21.虽然我在变老，但只要我足够小心就不会摔跤
21.虽然我在变老，但只要我足够小心就不会摔跤

四、跌倒风险评估量表（Morse）

1.近3个月有无跌倒

有

无

2.多于一个疾病诊断

有

无

3.使用行走辅助工具

不需要、卧床休息、护士辅助

拐杖、助行器、手杖

依扶家具行走

4.静脉输液

是

否

5.步态

正常、卧床不能移动

虚弱无力

功能障碍

6.认知状态

量力而行

高估自己能力

五、家庭关怀度量表（Family APGAR）

您好！以下问卷用于了解您对当前家庭功能的主观感受（即家庭给予您的关怀与支持程度）。请根据您近 3 个月的实际家庭情况，判断每个表述符合您家庭的频率，在对应选项上打 “√”。

	几乎很少（0 分）	有时这样（1 分）	经常这样（2 分）
1 当我遇到困难时，家人会给予我支持和帮助（适应度 Adaptability）
1 当我遇到困难时，家人会给予我支持和帮助（适应度 Adaptability）
2 家庭成员间会共同分担家庭责任（如家务、照顾家人、经济支出等）（合作度 Partnership）
2 家庭成员间会共同分担家庭责任（如家务、照顾家人、经济支出等）（合作度 Partnership）
3 家人会鼓励我追求个人目标、支持我的身心成长（如健康管理、兴趣爱好等）（成长度 Growth）
3 家人会鼓励我追求个人目标、支持我的身心成长（如健康管理、兴趣爱好等）（成长度 Growth）
4 家庭成员间会经常表达关爱、理解，有顺畅的情感交流（如主动关心近况、分享心情等）（情感度 Affection）
4 家庭成员间会经常表达关爱、理解，有顺畅的情感交流（如主动关心近况、分享心情等）（情感度 Affection）
5 我觉得自己与家人关系亲密，有强烈的归属感，愿意向家人倾诉心事（亲密度 Resolve）
5 我觉得自己与家人关系亲密，有强烈的归属感，愿意向家人倾诉心事（亲密度 Resolve）

问卷到此结束，再次感谢您的参与