社区老年活动中心需求采集表

尊敬的长辈：

您好！为把咱们村闲置的活动中心改造成适合老年人的“幸福阵地”，让大家有地方玩、有伴儿聊，我们开展这次调查。您的想法对我们特别重要，感谢您抽出时间填写问卷！
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1.
一、基本信息
1.您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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2.
2.您的性别是？
男
女
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3.
3.您的文化程度是？
没上过学
小学
初中
高中/中专及以上
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4.
4.您现在和谁一起住？
一个人住
跟老伴儿住
跟子女/孙辈住
其他
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5.
5.您的生活能自理吗？
完全能自己照顾自己
基本能自理，偶尔需要帮忙
部分依赖别人照顾
完全需要别人照顾
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6.
6.您主要靠什么生活？（可多选）【多选题】
养老金/退休金
子女给的生活费
自己种地/打工
政府补贴
其他
二、健康与医疗需求
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7.
7.您现在的身体状况怎么样？
很健康，没毛病
有点小毛病，但不影响生活
有慢性病（比如高血压、糖尿病），需要吃药
身体不好，出门都费劲
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8.
8.您每年会去体检吗？
会
不会（原因：
没钱
路太远
觉得没必要
其他）
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9.
9.您看病最大的困难是什么？（可多选）【多选题】
医院太远，出门不方便
挂号、排队太麻烦
药太贵
没人陪着去
听不懂医生说的话
其他
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10.
10.您需要村里提供哪些医疗服务？（可多选）【多选题】
上门量血压、测血糖
教怎么吃慢性病的药
帮忙联系医生看病
组织健康讲座
其他
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11.
11.您有没有腰酸腿疼、关节疼的毛病？
经常疼
偶尔疼
从来没疼过
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12.
12.您知道怎么预防老年常见的毛病吗？
知道很多
知道一点
不太知道
完全不知道
三、生活照料需求
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13.
13.您平时买菜、买东西有啥困难？（可多选）【多选题】
拎不动重物
集市太远
找不到软一点、烂一点的菜
不会用手机买东西
其他
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14.
14.您希望村里帮您做哪些生活上的事？（可多选）【多选题】
帮忙做饭、送饭
上门打扫卫生
上门理发
帮忙修家电
帮忙买东西、取快递
其他
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15.
15.您交水电费、办手续的时候有啥困难？（可多选）【多选题】
不会用手机缴费
看不懂通知上的字
不知道要带啥材料
排队太久站不住
其他
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16.
16.您家里有没有防滑垫、扶手这些安全设施？
都有
有一部分
啥都没有
不知道需要这些
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17.
17.您有没有担心过家里着火、漏电？
经常担心
偶尔担心
从来没担心过
不知道咋预防
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18.
18.您觉得现在的生活费够花吗？
够花，还有剩
刚好够花
有点不够
特别不够
四、精神文化与社交需求
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19.
19.您平时没事的时候喜欢干啥？（可多选）【多选题】
看电视、听广播
串门聊天
打牌、下棋
种地、养花
带孙辈
晒太阳
其他
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20.
20.您会不会觉得孤单、无聊？
经常觉得
偶尔觉得
很少觉得
从来不会
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21.
21.您主要跟谁聊天解闷？（可多选）【多选题】
老伴儿
子女
邻居
村里的老人
其他人
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22.
22.您愿意参加村里组织的活动吗？
特别愿意
愿意
无所谓
不愿意（原因：
走不动
没兴趣
没人一起去
其他）
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23.
23.您希望村里组织啥活动？（可多选）【多选题】
唱豫剧、听戏
跳广场舞、打太极
包饺子、聚餐
学做手工
讲健康知识
其他
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24.
24.您想不想学新东西？（可多选）【多选题】
想，比如用手机视频聊天
想，比如怎么防骗
想，比如种果树的技巧
不想，学不会
其他
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25.
25.您希望有人经常来家里陪您说话吗？
特别希望
希望
无所谓
不希望
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26.
26.您跟邻居来往多吗？
经常串门
偶尔来往
很少来往
几乎不来往
五、活动中心改造需求
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27.
27.您之前去过村里的活动中心吗？
经常去
偶尔去
从来没去过（原因：
太远
没活动
设施不好
其他）
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28.
28.您觉得现在的活动中心有啥问题？（可多选）【多选题】
房子旧、破
没有椅子、桌子
没有适合老人的活动
地方太小
其他
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29.
29.您希望改造后的活动中心有啥功能？（可多选）【多选题】
能打牌、下棋
能看电视、听戏
能看书、看报纸
能吃饭、喝茶
能聊天、晒太阳
能做简单的体检
其他
*
30.
30.您希望活动中心里有哪些设施？（可多选）【多选题】
舒服的椅子、桌子
电视、音响
书架、报纸
热水壶、茶杯
扶手、防滑垫
其他
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31.
31.您希望活动中心啥时候开门？
每天上午
每天下午
全天都开
周末开
其他时间
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32.
32.您希望活动中心离您家近吗？
特别近，最好走路5分钟到
近一点就行
无所谓，只要有车接送
无所谓
六、社区互助需求
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33.
33.您愿意帮村里其他老人做点事吗？比如陪聊天、帮忙买东西
特别愿意
愿意
看情况
不愿意
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34.
34.您需要其他老人帮您做啥吗？（可多选）【多选题】
陪您聊天
帮您买东西
帮您干农活
其他
不需要
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35.
35.您希望村里成立一个老人互助小组吗？
特别希望
希望
无所谓
不希望
*
36.
36.您觉得村里的年轻人应该帮老人做些啥？（可多选）【多选题】
帮忙干农活
帮忙修家电
教用手机
陪老人聊天
其他
不需要
七、认知与心理需求
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37.
37.您有没有经常忘事的情况？比如忘记锁门、忘记吃药
经常忘
偶尔忘
很少忘
从来不忘
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38.
38.您学新东西费劲吗？比如用智能手机
特别费劲，学不会
有点难，但慢慢能学会
不费劲，一学就会
不想学
*
39.
39.您会不会经常心情不好、烦躁？
经常会
偶尔会
很少会
从来不会
*
40.
40.您担心自己以后的生活吗？
特别担心
有点担心
不太担心
完全不担心
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41.
41.您知道怎么预防老年痴呆吗？
知道很多
知道一点
不太知道
完全不知道
*
42.
42.您希望有人跟您聊聊心里的烦心事吗？
特别希望
希望
无所谓
不希望
八、对社区养老的期望
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43.
43.您知道村里现在有哪些针对老人的服务吗？【多选题】
知道很多
知道一点
不太知道
完全不知道
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44.
44.您对村里现在的养老服务满意吗？
特别满意
比较满意
一般
不满意
特别不满意
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45.
45.您觉得村里的养老服务最需要改进啥？（可多选）【多选题】
多搞点适合老人的活动
多帮忙解决生活困难
多关注老人的身体
多陪老人聊天
其他
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46.
46.您以后想怎么养老？
自己在家住，靠子女照顾
自己在家住，靠村里帮忙
去村里的养老中心
去外面的养老院
其他
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47.
47.您觉得村里的人对老人好不好？
特别好
比较好
一般
不好
特别不好
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48.
48.您希望村里多搞些尊老敬老的活动吗？
特别希望
希望
无所谓
不希望
九、其他问题
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49.
49.您现在生活中最大的困难是什么？
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50.
50.您对改造活动中心还有啥具体的想法？
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