帕力亚多 早A晚Y-健脾助长管理测评

此测评是全国上百位身高管理资深专家、营养学专家、儿科医生联合推荐的专业问卷，耗时 15 分钟
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1.
家长姓名
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2.
家长联系方式/会员卡号
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3.
时间
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4.
测评门店/师
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5.
姓名（宝宝）
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6.
年龄
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7.
性别
男生
女生
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8.
出生年月
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9.
有无手术史/患病史
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10.
是否是早产儿、低体重儿童
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11.
现阶段每年患病次数（如感冒、发烧等）
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12.
现骨龄情况【排序题】
  • 骨密度检测水平
  • D3检测水平
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13.
当前体重/预期体重【排序题】
  • 当前体重
  • 预期体重
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14.
出生身长/当前身高/预期身高【排序题】
  • 出生身长
  • 当前身高
  • 预期身高
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15.
父亲身高/体重【排序题】
  • 身高
  • 体重
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16.
母亲身高/体重【排序题】
  • 身高
  • 体重
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17.

影响日常饮食、身高的常见原因：

【多选题】
过敏性体质
能量营养素不足，主食、肉、蛋、奶鱼虾、蔬菜水果食用等不足
食物太稀，能量密度太低
疾病原因
挑食、不好好吃饭、零食摄入过多
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18.

膳食结构评估

纯奶粉混合喂养三餐
喂养方式
喂养方式
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19.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
主食类（米粉/米粥/米饭/面条/包子/馒头/馄饨等）
主食类（米粉/米粥/米饭/面条/包子/馒头/馄饨等）
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20.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
蛋白类（蛋、奶、瘦肉、鱼、禽、虾等）
蛋白类（蛋、奶、瘦肉、鱼、禽、虾等）
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21.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
红肉、动物内脏、血类
红肉、动物内脏、血类
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22.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
蔬菜类
蔬菜类
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23.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
水果类
水果类
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24.

膳食结构评估

喜欢喝偶尔喝几乎不喝其他
每天饮水情况
每天饮水情况
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25.

膳食结构评估

喜欢吃偶尔吃几乎不吃其他
零食类
零食类
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26.

膳食结构评估

【多选题】
奶钙铁锌维A维D益生菌其他
是否有补充营养素（长高五大基础营养：蛋白质+钙+锌+维 A+维 D）
是否有补充营养素（长高五大基础营养：蛋白质+钙+锌+维 A+维 D）
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27.

睡眠情况评估

≥108-10≤8其他
每天睡眠时间
每天睡眠时间
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28.

睡眠情况评估

≥600400-600≤400其他
每天喝奶量
每天喝奶量
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29.

是否 O/X 型腿/平底足/脊柱侧弯

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30.

是否多汗/盗汗

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31.

是否磨牙或易惊

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32.
睡眠姿势
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33.

每天是否排便

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34.
每天排便次数
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35.

排便颜色是否正常

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36.

是否有腹胀情况

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