2型糖尿病患者饮食依从性调查表

16.

本表旨在了解您对糖尿病饮食治疗的看法和执行情况。请根据您过去一个月的实际情况，在每一题目后选择最符合您情况的选项并打“✓”。答案没有对错之分，请务必如实填写。

	完全符合	基本符合	基本不符合	完全不符合
1.我没有打算按照糖尿病的饮食规定进餐
1.我没有打算按照糖尿病的饮食规定进餐
2.我接受过正规饮食疗法教育
2.我接受过正规饮食疗法教育
3.我觉得糖尿病饮食方案太繁琐，所以我不能很好地执行
3.我觉得糖尿病饮食方案太繁琐，所以我不能很好地执行
4.我觉得自己与家里其他人的饮食方式不同，给他们带来了许多麻烦。
4.我觉得自己与家里其他人的饮食方式不同，给他们带来了许多麻烦。
5.我不能像正常人一样吃东西，这让我感到烦恼
5.我不能像正常人一样吃东西，这让我感到烦恼
6.我觉得按照饮食方案进餐给我带来很多麻烦
6.我觉得按照饮食方案进餐给我带来很多麻烦
7.按照糖尿病要求选择饮食时间、食物的种类及饮食量太麻烦
7.按照糖尿病要求选择饮食时间、食物的种类及饮食量太麻烦
8.我总是控制不住自己多吃东西
8.我总是控制不住自己多吃东西
9.我不得不放弃自己喜欢的食物
9.我不得不放弃自己喜欢的食物
10.我经常饿得难以忍受
10.我经常饿得难以忍受

	完全符合	基本符合	基本不符合	完全不符合
11.我平时能严格控制饮食
11.我平时能严格控制饮食
12.与不熟识的人一起用餐时我仍能控制饮食
12.与不熟识的人一起用餐时我仍能控制饮食
13.出门到熟识的地方（如朋友、亲戚家）时我仍能控制饮食
13.出门到熟识的地方（如朋友、亲戚家）时我仍能控制饮食
14.在节假日、生日或外出应酬时，我仍能控制饮食
14.在节假日、生日或外出应酬时，我仍能控制饮食
15.当工作强度改变时，我的饮食也随之调整
15.当工作强度改变时，我的饮食也随之调整
16.当体重改变时，我的饮食也随之调整
16.当体重改变时，我的饮食也随之调整
17.我所吃的东西经常不合胃口
17.我所吃的东西经常不合胃口
18.家里人支持我采用糖尿病饮食疗法
18.家里人支持我采用糖尿病饮食疗法
19.当心情不好时，我通过喝酒、吸烟来排解
19.当心情不好时，我通过喝酒、吸烟来排解
20.我认为自己的饮食疗法执行得很成功
20.我认为自己的饮食疗法执行得很成功

计分与解释：

饮食治疗依从情况调查共设置20个条目，核心用于评估2型糖尿病患者对饮食治疗的态度及实际执行行为。该调查采用1-4级李克特评分法，以“完全符合、基本符合、基本不符合、完全不符合”作为四级评价维度。

在结果判定上，依据总分划定三个依从性等级：总分≥60分判定为饮食依从性好，48分≤总分＜60分判定为饮食依从性中等，总分＜48分判定为饮食依从性差；且总分数值越高，代表患者的饮食治疗依从性越好。

问卷结束，再次衷心感谢您的参与！