太平庄东里社区来/返京人员登记表

1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
您的手机号码：
4.
家庭住址（具体到门牌号）
5.
来/返京日期：
6.
自何地来/返京（详细住址）
*
7.
所乘交通工具：【多选题】
自驾
动车
飞机
火车
大巴
其它
8.
所乘车号
*
9.
是否接种疫苗【多选题】
未接种
已接种第一针
已接种第二针
已接种第三针
10.
核酸日期：
11.
核酸结果：
12.
如是来京过年人员预计离京日期：
13.
备注：
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