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职业健康状况调查问卷
录音中...
一、一般情况
*
1.
条码号
：________
*
2.
出生日期：______年______月______日
*
3.
性别
男
女
*
4.
民族
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中 / 职高 / 中专
大专或大学
研究生及以上
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异/分居
丧偶
二、
作业相关信息
*
7.
您从事铅蓄电池制造相关工作时长
不足1年
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
*
8.
您的具体工作岗位（可多选）
【
最少
选择1项】
铅粉制备
极板铸造
涂板/固化
装配焊接
电解液配制
电池充电
废品回收/维修
其他______（请注明）
*
*
9.
工作中是否直接接触以下物质（可多选）
【
最少
选择1项】
铅粉
铅锭/铅合金
含铅极板
铅烟
含铅电解液
均不接触
*
10.
平均每日直接接触涉铅物质时长
不足2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
*
11.
工作场所通风条件
良好（有专用通风设备且正常运行）
一般（偶尔通风）
较差（通风不足）
无通风设施
*
12.
工作场所是否有铅尘/铅烟净化设备
有（正常使用）
有（偶尔使用）
无
三、
防护措施相关
*
13.
单位是否提供铅蓄电池作业专用防护用品（如防尘防毒口罩、防铅手套、防护服、防护眼镜等）
是
否
*
14.
您是否按要求全程佩戴防护用品（每次上岗均佩戴至离岗）
是
偶尔（部分时段佩戴）
否
*
15.
单位是否定期开展铅危害防护培训（含操作规范、应急处理等）
是（每年≥1次）
是（每2年1次）
否
*
16.
防护用品是否定期更换（如口罩每周更换、手套每日更换等）
是（按规定周期更换）
偶尔更换
不更换
四、
健康状况与就医行为
*
17.
近1年是否出现以下不适症状（可多选）
【
最少
选择1项】
头晕头痛
乏力嗜睡
记忆力下降
食欲不振/恶心
腹痛便秘
牙龈边缘蓝黑色线
关节酸痛
无任何不适
*
18.
近2年是否参加单位组织的职业健康检查（含血铅 / 尿铅检测）
是（每年1次）
是（每2年1次）
否
*
19.
若检查出血铅异常，是否按医生建议处理（如治疗、调岗等）
是
否
未出现异常
*
20.
近1年是否因身体不适就医检查（与铅暴露相关）
是
否
五、
疾病史、家族疾病史与用药史
*
21.
疾病史及家族史（本人患病情况）
无
有
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高血脂
高血脂
冠心病
冠心病
心肌梗塞
心肌梗塞
中风（脑出血，脑梗赛）
中风（脑出血，脑梗赛）
高尿酸血症
高尿酸血症
肺气肿
肺气肿
慢性支气管炎
慢性支气管炎
哮喘
哮喘
*
22.
疾病史及家族史（父母患病情况）
无
有
不详
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高血脂
高血脂
冠心病
冠心病
心肌梗塞
心肌梗塞
中风（脑出血，脑栓塞）
中风（脑出血，脑栓塞）
高尿酸血症
高尿酸血症
肺气肿
肺气肿
慢性支气管炎
慢性支气管炎
哮喘
哮喘
*
23.
用药情况，最近两周是否服用了药物
否
是，药物名称
*
六、生活方式
*
24.
近三个月电子产品使用（手机、电脑、平板、电视等）情况：
不用
很少用（＜ 4次/月）
经常用
25.
近三个月电子产品使用（手机、电脑、平板、电视等）情况：每周
天 平均
小时/天
*
*
26.
最近一年体育锻炼情况：
否 （基本不锻炼或仅偶尔有轻微运动，平均每月少于2次）
是
27.
最近一年体育锻炼情况：
次/周;
分钟/次
*
*
28.
近三个月是否吸烟
现已戒烟
从不吸烟或偶尔吸少量烟（平均每天不超过一支）
现在吸烟： 支/天
*
*
29.
近三个月有无吸入二手烟（被动吸烟）
无
有，每天被动吸烟时间 分钟
*
*
30.
近三个月是否饮酒
现已戒酒
从不饮酒或仅偶尔吸少量酒（平均每周低于一次）
现在饮酒
31.
近三个月是否饮酒：
次/周，平均
两/次或
听/次
*
没有填0
*
32.
工作后是否及时清洁（洗手/洗澡）并更换衣物再进食
是
否
*
33.
是否在工作场所进食/饮水
是
否
34.
近三个月每周工作
天；平均每天工作
小时
*
*
35.
近三个月是否上过夜班（凌晨0：00-8：00）
否，从不上
是
36.
平均每周上
次；平均每天工作
小时
*
*
37.
近三个月，除上夜班，有无熬夜情况
无
有，平均 天/周
*
*
38.
最近三个月，以下食物的食用频率：红肉（猪牛羊）
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
39.
最近三个月，以下食物的食用频率：白肉（鸡鸭鹅）
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
40.
最近三个月，以下食物的食用频率：淡水鱼
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
41.
最近三个月，以下食物的食用频率：豆类及豆制品
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
42.
最近三个月，以下食物的食用频率：鸡蛋、鸭蛋等蛋类
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
43.
最近三个月，以下食物的食用频率：海 鲜
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
44.
最近三个月，以下食物的食用频率：油炸/烧烤食品
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
45.
最近三个月，以下食物的食用频率：坚果（瓜子/花生/核桃等）
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
46.
最近三个月，以下食物的食用频率：水果
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
47.
最近三个月，以下食物的食用频率：蔬菜
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
48.
最近三个月，以下食物的食用频率：牛奶、酸奶等奶制品
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
49.
最近三个月，以下食物的食用频率：腌制食品（腊肉/泡菜/榨菜等）
不吃/极少吃
吃，次/周
*
*
50.
最近三个月，以下食物的食用频率：碳酸饮料（可乐/雪碧等汽水）
不喝/极少喝
喝
51.
碳酸饮料（可乐/雪碧等汽水）：
次/周；平均
毫升/次
*
*
52.
最近三个月，以下食物的食用频率：茶饮料（红茶/绿茶/茉莉花茶等）
不喝/极少喝
喝
53.
茶饮料（红茶/绿茶/茉莉花茶等）：
次/周；平均
毫升/次
*
*
54.
最近三个月，以下食物的食用频率：不含糖饮料（零度可乐、元气森林等）
不喝/极少喝
喝
55.
不含糖饮料（零度可乐、元气森林等）：
次/周；平均
毫升/次
*
*
56.
最近三个月，以下食物的食用频率：咖啡
不喝/极少喝
喝
57.
咖啡：
次/周；平均
毫升/次
*
*
58.
最近三个月，以下食物的食用频率：功能饮料（脉动/红牛/宝矿力水等）
不喝/极少喝
喝
59.
功能饮料（脉动/红牛/宝矿力水等）：
次/周；平均
毫升/次
*
*
60.
最近三个月，以下食物的食用频率：现制奶茶及水果茶
不喝/极少喝
喝
61.
现制奶茶及水果茶：
次/周；平均
毫升/次
*
*
62.
最近三个月，以下食物的食用频率：果蔬饮料
不喝/极少喝
喝
63.
果蔬饮料：
次/周；平均
毫升/次
*
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