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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男性
女性
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4.
主诉(最难受的一个或者几个症状,以及持续的时间)
5.
身体有发凉或怕冷吗?说清楚部位!(全身怕冷?后背发凉?肩部发凉?手脚冰凉?腰部发凉?下肢膝盖发凉?胃脘部发凉?小腹发凉?)
6.
是否常感觉到疲劳乏力?有没有气短的症状?气不够用或感觉胸部的气提不起来?身体沉重吗?
7.
出汗情况!汗多?(容易出汗吗,一活动就容易出汗?)汗液有味道?黏手?
出汗的部位?手心?脚心?胸部以上头颈?腹股沟?(阴囊潮湿)
8.
身上有没有湿疹,荨麻疹,斑疹,牛皮癣银屑病等等皮肤问题?病处有干燥硬结吗(类似干燥如鱼鳞/苔藓)?
瘙痒?
脱屑?
白天明显还是夜间明显?疼痛?溃烂流水?
(附照片,多角度)
9.
身上有没有疖肿?(红肿疼痛的地方)当下肿物形态如何?肿物的部位?面部?颈部?胸腹腰部?臀部?下肢部?
(附图片,多角度)
10.
身上有疼痛的地方吗?何处?(头,颈,肩,臂,手,胸,腹,腰,髋,膝,腿,足…)
疼痛加重/明显的时间?(受凉后,夜间,晨起…)
或者是有麻木/酸胀/抽筋…
关节晨起有僵硬拘急吗?
11.
睡眠情况
入睡困难吗?有白天很困,但晚上清醒的感觉吗?
半夜会醒吗?(几点)
会做梦吗?
有嗜睡情况吗?(一直睡,醒不来)
12.
平时情绪怎么样?
容易急躁生气发火吗?容易因为小事而着急生气?
或者是心中忧愁,总在思虑,时常有不愉快的事但憋在心里?
或者总是闷闷不乐,不愿与人交流?
13.
平时眼干涩?眼睛瘙痒?迎风流泪?眼睛红肿?
14.
头晕?头昏?头重脚轻?头痛?具体描述部位!前额部?侧头部?头顶部?后脑勺?
15.
口苦?(晨起明显吗?)口干吗?口粘腻?口甜?口咸?口中涎水多吗?
16.
流鼻涕吗?量多量少?鼻涕清?黄?粘稠否?鼻塞?
17.
口腔溃疡有吗?舌头疼热?口气有吗?
18.
咳嗽吗?有特殊时间明显/加重吗?(下午?傍晚?夜间?)
痰多吗?痰是什么颜色的?(白痰?黄痰?绿痰?铁锈色痰?)
稀白色痰还是黏痰?难咯吗?
有哮喘吗?(哮鸣音?)
19.
咽喉痛吗?吞咽口水时是否疼痛?有灼热感吗?
咽喉瘙痒?咽喉干燥?
20.
胸部满闷憋气吗?有胸痛吗?具体的部位?平时会用手捶捶胸部会觉得舒服吗?
心慌心悸吗?(突突跳的感觉)有加重时间吗?(饭后?晨起?夜间?)
心慌发作时双手按住胸部感觉舒服吗?
21.
能否感觉有一股气上冲?
22.
有胸中/心里面十分烦躁吗?
23.
胃部不适
胃痛?胃胀?反酸?恶心?
有稍微多吃一点就感觉食物堵在胃里面不下去了?
怕打腹部或者翻身时,肚子里有咕噜咕噜的水音吗?(不能刚喝完水后观察)
24.
平时打嗝多吗?有味道吗?例如酸腐味/恶臭味?放屁多吗?如果有腹胀,打嗝放屁后腹胀会减轻吗?
25.
喜欢喝水吗?喝水了后口干能否缓解?喝水多了是否胃中不适?
26.
有腹部疼痛吗?(具体描述在何位置)
大便如何?几天一次或一天几次?
软硬:干如羊粪蛋;较硬:正常香蕉便;较软成糊状;稀水便,无固体粪块!
大便发黏,粘马桶吗?
排便费力吗?(注意区分因大便干导致的费力与使不上劲无力排便导致的费力!)
27.
大便味臭吗?排便时是否有肛门灼热?是否肛门坠胀?是否有腹痛腹泻,一腹痛就得去厕所,泻后又不痛?
28.
小便如何?排尿顺畅吗?夜尿情况?有无尿道灼热?
29.
腿膝乏力酸软吗?脚上有踩棉花的感觉吗?
30.
女性
月经周期?待经期?量多少?
经期/经前/经后腹痛吗?
有无血块?
白带有无?(或黄带,绿带等)
会阴部有无瘙痒?
31.
男性
阳痿早泄(具体的时间和频率)
有遗精滑精吗?
阳强?
前列腺?
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